心胸大血管外科感染的防治

武汉总医院感染控制科靳桂明抗生素,披着消炎药外衣的“致命武器”:中国式滥用北京大学临床药理研究所副所长，肖永红2004年起：卫生部全国细菌耐药监测网建立（负责人）中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口(约3万吨)外，其余18万吨在国内使用(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右——这一数字是美国人的10倍。感染虽然仍在威胁着我们的健康与生命，但毕竟已不是国人死亡的首要病因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。全球关注的细菌耐药问题•多重耐药沙门菌•产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs•氟喹诺酮耐药大肠杆菌•三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌•氟喹诺酮/头孢他啶/碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌湖北地区ESBLs菌株检出率（%）年份E.coliKleibsilla20006.85.92001200220032004200718.421.929.437.057.219.626.129.633.537.8湖北地区MRSA检出率（%）0102030405060199619981999200020012002200320042007湖北地区内容二、心胸大血管外科抗生素预防性应用三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用一、抗菌药物概述资料来源：《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物治疗学》、《临床抗感染药物治疗学》、《手术部位感染最新措施建议》（2011年美国《外科年鉴》）、《热病》抗菌药物概述抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较1.β-内酰胺类2.氨基糖苷类3.四环素类4.大环内酯类5.氯霉素类6.糖肽类7.林可霉素类8.喹诺酮类9.多粘菌素类10.磺胺类11.硝基咪唑类12.硝基呋喃类13.其他各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌对β-内酰胺酶的稳定性一代＋＋＋＋耐青霉素酶二代＋＋＋＋耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋AmpC酶+部分ESBLs各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡菌++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－+++++粘质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－+-+铜绿假单胞菌－－－－－++-+++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－+-+类杆菌－－－－++-+－第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐碳青霉烯类四代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１帕尼培南/倍他米隆２３G+＋＋＋泰能泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋泰能泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5几种强有力广谱抗菌药物的比较代表药物抗菌谱第一代萘定酸、吡咯酸大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌等第二代吡哌酸肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷杆菌第三代诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、帕珠沙星葡萄球菌等G+,G-菌作用进一步加强。第四代莫西沙星、加替沙星对G+、厌氧菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核杆菌的作用增强。喹诺酮类药物AUCCmaxCminT1/2PK参数PK/PD理论与抗菌药物的合理应用MICMBCPD参数PAEPK/PDCmax/MICAUC/MICTMICMIC根据PK/PD特点选药抗菌药物浓度依赖型时间依赖型Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC0-24h/MIC＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。浓度依赖型抗菌药物抗菌药物Cmax/MICAUC/MIC司帕沙星200mg365左氧氟沙星500mg3-624-48加替沙星400mg17140莫西沙星400mg27302四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PD参数时间依赖型抗菌药物抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即TMIC越大,抗菌作用越好。如β内酰胺类。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。如何使β-内酰胺类达到最大药效？增加剂量多次给药延长输注时间？！！！！头孢他啶2g,q8h和1g,q8h比峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为TMIC没有增加β-内酰胺类关注对细菌作用的时间无效，血培养持续阳性，氯唑西林敏感氯唑西林2g+100ml液体，VD，3/日有效，血培养阴转金葡菌感染氯唑西林6g+1000ml液体，VD，1/日T＞MIC延长剂量和给药间隔不变输注时间：0.5→3hTMIC延长30－40％如何使β-内酰胺类达到最大药效？特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量延长TMIC时间浓度依赖有较好PAE氨基苷类喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基苷类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药物的区分心胸大血管外科抗生素预防性应用手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI):是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。不同切口感染率Ⅰ类切口：1%Ⅱ类切口：7%Ⅲ类切口：20%Ⅳ类切口：40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据手术切口分类Ⅰ类（清洁）切口心脏手术静脉曲张手术闭合性创伤手术Ⅱ类（清洁-污染）切口肺部手术食管手术Ⅲ类（污染）切口开放性创伤手术Ⅳ类（污染）切口脓胸•各类血管造影术及血管栓塞术、射频消融术、扁桃体手术、经肠镜和胃镜操作的手术，包括阴道侧切不填写切口等级和愈合等级，但按Ⅰ类切口手术管理。清洁大手术，如：开颅手术、心脏和大血管手术有植入物的手术，如：心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术有明显感染高危因素，如:高龄（﹥70岁)、糖尿病、免疫功能低下、器官移植、营养不良等Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术具体适应症抗生素预防性应用的必要性年龄或是较大或是婴幼儿手术创伤大、时间长胸腔手术对呼吸、循环干扰较大低温体外循环影响免疫系统功能侵入性插管较多心血管内植入物涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术如何选择预防用抗菌药物？该手术的常见感染病原菌抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的药代动力学抗菌药物的不良反应常见手术预防用抗菌药物表手术类型预防用药选择心脏手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术头孢唑啉或头孢拉定乳房手术头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科手术头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术（食管、肺）头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术头孢呋辛；头孢美唑胆道手术头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑多中心的心脏血管外科资料,70.1%的心脏手术与89.1%的血管手术,仅用头孢唑啉预防感染。Bratzler,D.W.,etal.,Useofantimicrob-alprophylaxisformajorsurgery:base-lineresultsfromtheNationalSurgcalInfectionPreventionProject.ArchSurg,2005.140(2):p.174-82.头孢菌素过敏预防应用抗菌药物的方法给药时机：Β内酰胺类抗菌药物应在切开皮肤前30min开始给药，喹诺酮类应提前2h,一般应经静脉给药，且应于30min内滴完，术中用药：手术时间延长至3h以上，或失血量超过1500ml,应补充一个剂量。头孢曲松无需追加剂量。抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM2008;326(5):281~286细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同预防用药持续时间•清洁切口不用或者单剂量的使用1次即可•清洁－污染切口24h，必要时可延长48h•感染手术抗感染治疗原则使用抗菌药物。用至体温正常、症状消退后72-96小时但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多数专家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤除为妥，据美国2965所医院心脏血管外科的资料,心脏手术预防性抗生素平均应用时间为34.3h,大血管手术平均应用时间为44.8[1]。美国卫生系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至术后72h。1BratzlerDW,HouckPM,RichardsC,etal.Useofantimicrobialprophylaxisformajorsurgery:baselineresultsfromtheNationalSurgicalInfectionPreventionProject.ArchSurg,2005,140:1742对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃及结直肠手术、心血管手术以及穿透性腹部创伤手术等抗生素使用时间超过24小时并没有附加益处。延长抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而且还与获得性抗生素耐药的增加相关。FujiwaraK,SudaS,EbinaT.EfficacyofantibioticprophylaxisincleanneuroSurgicaloperations:acomparisonofseven-dayversusone-dayadministration.NoShinkeiGeka2000;28:423-427.WertzelH,SwobodaL,Joos-WurtembergerA,etal.Perioperativeantib-oticprophylaxisingeneralthoracicsurgery.ThorCardiovascSurg1992;40:326-329.胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应用至什么时候呢？是否也需用至拔除引流管？短程预防用药的优点：①减少发生不良反应的机会；②不易诱导耐药菌的产生；③减轻病人的经