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心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症及其防治南京大学附属鼓楼医院吉文庆概述1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。3、并发症多种多样。并发症的类型非血管性穿刺相关的并发症血管性穿刺并发症与穿刺无关的血管性并发症与导管操作相关的并发症与射频电流发放相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（一）气胸及血气胸1、表现为呼吸困难及气管移位2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺防治要领：1）穿刺点的定位和角度因人的体型作相应变化。2）肺压缩体积＜30%，观察。肺压缩体积＞30%，闭式引流。一、非血管性穿刺相关的并发症（二）喉痉挛或迷走反射常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，表现为窒息甚至猝死。防治要领：穿刺时针斜面向下，Ｘ线透视下送入导丝。二、血管性穿刺并发症（一）误穿锁骨下动脉1.发生率1-2%2.单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。----这是初期阶段引起死亡的最常见原因。防治要领：⑴确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。⑵导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现------这是导丝在右心系统的重要标志⑶一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。二、血管性穿刺并发症（二）误穿股动脉1.穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。2.当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。3.穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。4.当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。二、血管性穿刺并发症（三）误穿颈内动脉解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。二、血管性穿刺并发症（四）误穿主动脉1.见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。2.LAO30°、RAO45°、后前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。二、血管性穿刺并发症（五）血肿穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁。提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方二、血管性穿刺并发症（六）压迫部位的糜烂及溃疡1.主要见于腹股沟韧带及皮肤皱褶处。2.主要原因是压迫过重3.避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内口，减轻压迫力度。三、与穿刺无关的血管相关并发症（一）栓塞1.肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。采用的策略包括：有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素；溶栓治疗，使用低分子肝素三、与穿刺无关的血管相关并发症2、肢体栓塞3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗三、与穿刺无关的血管相关并发症3.急性冠脉栓塞常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓进入冠状动脉所致。堵塞常在30-40min内自行缓解，不需溶栓治疗。由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓塞的发生更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，带入气体足量应用肝素也是关键的预防措施。三、与穿刺无关的血管相关并发症（二）血栓形成及血栓性静脉炎1.下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现2.超声检查可发现血栓的存在3.采取的预防手段包括：术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下床活动、保证静脉回流使用低分子肝素及华法令三、与穿刺无关的血管相关并发症（三）血管夹层轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配合、血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保证鞘管头端圆滑、游离有利于避免此并发症四、导管操作的并发症（一）导管打结、断裂1.使用前检查导管上电极的稳定性、完整性，已有个别医院发生了大头电极导管头端电极脱落的病例，在重复使用导管时加以小心。2.另外导管室应准备异物抓，防备万一。一旦导管打结，在血管分叉或升主动脉处松解导管。四、导管操作的并发症（二）导管嵌入腱索1.规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行。2.一旦导管形成死结，需进行外科手术。四、导管操作的并发症（三）心包压塞表现：突然出现烦躁、低血压及心动过缓，加上Ｘ线特征(—心影搏动消失和透亮带)。-----注意与迷走神经反射鉴别！•常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游离壁•其次由冠状静脉窦破裂引起，常见于冠状静脉窦畸形•主动脉窦破裂、四、导管操作的并发症（三）心包压塞处理需及时穿刺引流方法：1）平卧或半卧位，18号静脉穿刺针连于10毫升带有造影剂的注射器，经左肋膈角以向左30度，向下45度的方向进针，回抽出血性液体后推注造影剂，造影剂沿心包腔分布。2）经穿刺针送入0.035英寸145cm长导丝至心包内，再送入动脉鞘，进猪尾巴导管进行引流，至无血液抽出。3）出血不止者，外科手术处理。迷走反射-血管穿刺或血管内、心腔内导管操作引起，表现为心动过缓，血压下降，大汗，面色苍白和神志模糊。注意与心包压塞鉴别阿托品和多巴胺静脉推注四、导管操作的并发症（四）瓣膜损伤1.主要是导管在跨瓣或在左室内操作粗暴所致。严重者须手术修补或换瓣。2.主要表现为主动脉返流引起的左心功能不全。3.规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行是避免此并发症的关键五、射频消融相关并发症（一）手术即刻的完全性房室传导阻滞见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室结的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行，避免心室起搏下消融。房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的征象：快速交界性心律；一过性三度房室阻滞；交界心律缺少A、V（室房分离）；P-R延长。放电中的房性早搏未下传应视为VA阻滞的先兆五、射频消融相关并发症（二）迟发性完全性房室传导阻滞1.多发生在术后的2-3天。据报导这些病例术中常有一过性三度AVB，因此一旦术中有一过性三度AVB，应停止消融。2.一周后行电生理检查，根据我们的经验，多数病人无AVNRT发作。有发作者，再次消融。房室传导阻滞的防治消融术后的三度房室传导阻滞，无论是即刻还是延迟出现，必须行永久起搏器治疗（一类指征）五、射频消融相关并发症（三）心包压塞1.消融导致的心包压塞多由消融时局部焦痂形成或爆破所致（放电功率过大，阻抗升高）。2.温控导管的应用和冷盐水灌注导管的应用可减少其发生。五、射频消融相关并发症（四）冠状动脉急性闭塞1.早期由导管误入冠状动脉时放电所致，近来报导消融左室流出道室速时个别病例热能损伤左主干或左回旋支。2.应熟悉冠脉走行，了解靶点距冠脉的距离，衡量放电时风险的大小。小结尽管射频消融术在我国已开展多年，并作为快速性心律失常的首选治疗，但是其相关并发症却难以避免。初学者或初开展的单位，要积累一定的病例（≧50例），通过“学习曲线”，方可独立手术。重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的预防、识别和处理谢谢