心脏性猝死

典型病例程再奇男，49岁，突发意识丧失抽搐一次入院，之后剧烈胸痛类似再发四次，即刻ECG见左图，室颤，立即人工胸外按压，电除颤复律。CAG见下图示右冠痉挛，系引起心脏性猝死元凶。植入支架后康复出院。一12岁男孩突发意识丧失，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录心脏骤停与心脏性猝死武钢总医院心内科邓建丽概述病因临床表现心肺复苏SCD防治一、概述心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能的突然终止。最常见为快速型室性心律失常。心脏性猝死（suddencardiacdeath）由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内的突然意识丧失，既往有/无心脏病，但死亡的时间和方式不可预测。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死是美国死亡的主要原因每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人050,000100,000150,000200,000250,000300,000I乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌在美国，每年心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）的人数约250,000~350,000，占全部心血管病死亡人数的50％以上，平均存活率仅占5%。国家十五科技攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，每年心脏性猝死的总人数为54.4万人。北京SCD年平均发生率男性100.5/100万，女性36/100万。确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以预防SCD已证明ICD可以99%地预防SCD增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提高SCD的存活率二、心脏性猝死的病因心脏性猝死的病因1.冠心病2.心肌病：肥厚型心肌病、扩张性心肌病3.其他：长QT综合征Brugada综合征致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）特发性室速/室颤冠脉畸形、冠脉肌桥等心脏性猝死的主要原因2002年，美国有1300万冠心病患者猝死是冠心病的首要临床表现（50％男性CHD，63％女性CHD）80％心脏性猝死者有冠心病1*离子通道病,瓣膜或先天性心脏病等80%冠心病15%心肌病5%其他*导致心脏性猝死的主要心律失常BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.原发性室颤8%间断扭转性室速13%心动过缓缓17%室速62%心脏性猝死的危险因素既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死冠心病心衰肥厚型心肌病长QT综合征上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险3020105210(%)发生率(%/年)3002001000(x1000)总事件(#/年)心脏性猝死发生率成人中的发生率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高冠心病亚群既往有冠脉事件EF30%心衰院外心脏骤停存活者心梗后恢复期室速/室颤三.临床表现临床表现生命体征(P.R.BP.心音消失)意识丧失全身抽搐瞳孔散大心脏骤停4秒黑朦4-10秒晕厥15秒晕厥+抽搐(Adams-StrokesSyn.)持续昏迷状态、叹气样呼吸，紫绀20-30秒内呼吸停止45秒瞳孔散大1-2分瞳孔固定3-5分中枢神经系统不可逆损害四.心肺复苏CPR(CardiopulmonaryResuscitation)心肺复苏概念：指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。心肺复苏对象：心脏骤停→猝死心原性猝死(SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。参与心肺复苏的人员非专业医务人员：——包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等——往往是现场第一抢救者——可以进行初级心肺复苏操作——应当进行适当的心肺复苏培训医学助理人员：——经过正规培训的抢救人员——可以进行部分高级心肺复苏操作医生：——直接进行高级心肺复苏——指导现场进行抢救ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤如何判断心脏骤停1.意识丧失，深昏迷，呼之不应2.大动脉搏动摸不到3.叹气样呼吸或呼吸停止4.瞳孔散大，对光反应消失5.紫绀初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率最简单的方法往往是最有效的方法生存链生存链—心肺复苏治疗的协作体系最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链成人生存链：四“早”早进入急救系统早初级心肺复苏早除颤早高级心肺复苏初级心肺复苏BCLS操作顺序评估意识状态启动急症医疗服务系统心肺复苏的ABC——A:Airway开放气道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循环“D”除颤初级心肺复苏开放气道-A评估：病人无反应放好体位：仰卧于坚实的平面，整体移动抢救者的位置：在病人一侧，进行救生呼吸和胸外按压，并准备操作自动体外除颤器开放气道：——仰头抬颏法：易操作，无外伤者均可采用，特别适于非专业抢救者气道异物的清除——气道异物的识别——海氏手法——手指清扫——胸部猛压初级心肺复苏救生呼吸-A评估：判断病人有无呼吸（看、听、感觉）救生呼吸：——口对口呼吸——口对鼻呼吸——口对呼吸孔呼吸——口对面罩呼吸——简易呼吸器呼吸初级心肺复苏救生呼吸-B首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。两次人工通气后立即胸外按压。气管内插管是建立人工通气的最好方法。初级心肺复苏人工循环-C评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）非专业抢救者不要求判断有无脉搏卫生保健人员仍要求检查脉搏（颈动脉、股动脉）胸外按压：——无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸——进行胸外按压初级心肺复苏人工循环-C胸外按压技术：——手的正确位置和姿势——垂直下压，深度4～5cm——下压后完全放松，以利血液回流至胸腔——放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力——下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压——频率：100次/分（Ⅱb）100次/分的频率是为按压速度提供参考——不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为30：2（Ⅱb)初级心肺复苏人工循环-C胸外按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。初级心肺复苏人工循环-C注意事项：进行5个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好初级心肺复苏除颤-D大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤成功除颤的可能性随时间延长迅速降低1分钟——90%；5分钟——50%7分钟——30%；12分钟——2%~5%早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（Ⅰ级）医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在＜3分钟内除颤（Ⅰ级）初级心肺复苏除颤-D公众参与的除颤——公众除颤是指由普通人使用自动体外除颤器——公众进行除颤可使除颤时间缩短至3~5分钟——可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器——治疗院前心脏猝死方面最大的进步——公众除颤使复苏成功率达49%初级心肺复苏AutomaticExternalDefibrillator(AED）置于公共建筑，购物中心，高危病人家中只可用于无反应、无呼吸、无循环征象的成年病人≥8岁的儿童应用属Ⅱb类指征婴儿应用属未确定类指征自动分析心律，识别室颤若室速超过了预定的频率范围，也将放电采用双相波形放电，可使用相对低的电量，保证疗效，减少心肌损伤（Ⅱa类）初级心肺复苏除颤与CPR顺序的争议操作顺序不能机械分割：ABCD----创伤、脑、肺等引起心脏骤停DCAB-----心原性猝死室颤？初级心肺复苏并发症胸外按压的主要并发症：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压高级心肺复苏（ACLS）内容初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置药物治疗复苏后治疗除颤有效性与降低危险大约有88%的心脏骤停患者是因发生心室颤动，早期电除颤是被选择的最有效治疗手段。无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000高级心肺复苏除颤指征：室颤；有血液动力学障碍的室速；药物治疗无效的室速高级心肺复苏除颤放电能量：对室颤，双相波形放电可从150～200J开始，单相波形电除颤选择360J。室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。—单形室速，不论有无脉搏—100焦耳—多形室速：—200焦耳高级心肺复苏除颤除颤方式：室颤→非同步放电室速→可试用同步放电→但若是触不到脉搏，有神志不清、低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而无法同步→非同步电击高级心肺复苏除颤电极位置：标准位置：右上（胸骨上缘右侧锁骨下）左下（心尖部）也可用心尖后背（右肩胛下）部位注意电极间的距离导电糊不可涂遍前胸造成电极板“短路”可使用粘贴式电极片对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电极板置于仪器附近，除颤后应监测起搏器和ICD的工作状态，防止发生工作异常高级心肺复苏除颤2005年指南更改为2次CPR间只行1次双相波电除颤高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置给氧:心肺复苏时,应尽快给氧救生呼吸可提供16～17%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置通气的辅助装置：面罩：——应为透明材料，有氧气入口，标准接口——能与面部紧密结合——可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸气囊-活瓣装置（简易呼吸器）：——可用于面罩，气管插管的通气——有氧气入口高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置通气的辅助装置：自动转运呼吸器：需要电源和氧气源——用于院前抢救——应为定容或定时切换，勿用定压切换——提供恒定通气量、较长吸气时间、较低吸气流速氧动力手动触发装置：因气流量过大易致胃膨胀，适应症为未确定类高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气道支持装置：口咽导气管（Ⅱa）鼻咽导气管（Ⅱa）代替的导气管：包括咽气管导气管、食管-堵塞导气管等（Ⅱa）高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管：益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅保证一定的潮气量，提供给药途径适应症：——无法用其他方法给无知觉的病人通气——无保护性反射高级心肺复苏起搏治疗对有症状的心动过缓应立即施行起搏治疗。如病人对经皮起搏没反应，则需要进行经静脉起搏治疗。对心搏停止者不推荐使用起搏治疗。高级心肺复苏药物治疗给药途径：静脉通道－－周围静脉：肘前静脉或颈外静脉；中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。气管途径－－某些复苏药物可经气管给予。剂量为静脉应用的2～2.5倍药物稀释至10ml