心脏性猝死512.

心脏性猝死德阳市人民医院心内科WHY？心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料（死亡时间及形式不可预料）心脏性猝死SCD流行病学中国：阜外医院华伟等国家十五攻关项目研究结果，第一次得出我国心脏性猝死发生率41.84/10万人；若以13亿人口推算，我国SCD发生54.4万人/年*，约每分钟有1例。美国：每年450，000例；每天1200例，每小时50例，每80秒1例*HuaWeietal,JACC2009,9,1111-1118国外研究现状SCD的发病情况西方国家：84-200/10万/年85%院外死亡，幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80%SCD由于室性心律失常有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率防治方法的有限性至今没有防治SCD的“好”方法:药物？ICD？消融？其他？猝死的直接机制恶性室性心律失常(MVA)心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤的室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病—心肌缺血、心功能不全院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防二级预防防治技术－AAD70年代始经验性应用AAD－减少室性早搏CAST、SWORD试验－增加死亡率III类AAD－对死亡率呈中性影响减少室性心动过速／室颤发作预防心脏性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相对有限性-绝对ICD的有用性与有限性ICD是目前最为有效预防SCD的方法有限性和不足1.不是根治性2.痛苦性治疗，病人心理负担重3.价格昂贵需定期更换4.对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效ICD?ICD-ICD+RFCARFCA消除室性心律失常—预防猝死消除引发室颤的室早直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病)去神经化(??)SCDIncidenceIndia:0.18%byestimatingvs0.1-0.2%/YinUSA0.04%0.02%0.14%0.07%0.01%0.18%0.04%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%JAPHKGAUSKORTHAINDCHNUSA心脏性猝死—全球性的挑战0.1~0.2%/year300,000~350,000/year0.036~0.128%/year0.042%/year544,000/year0.5million1.3billionSCD发生率41.9/10万以13亿人口推算Howto54万Prediction寻找?Prevention救治Howto54万PredictionPrevention有限艰难SCD的病因分类67%14%5%14%CADDCMChannelpathyOthersinChinainKorea18%9%15%58%CADDCMChannelpathyOthersSCD的危险性曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%有不明原因SCD家族史50%有心梗病史75%除外心梗的冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室心肌病29%不明原因晕厥SCD危险因素心肌急性缺血心电不稳定室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%冠心病心梗后-短阵室速心梗后-EF低下不明原因晕厥急性心梗后1周内室速几种特殊疾病LQT、Brugada出现室速或心脏骤停猝死家族史无器质性心脏病持续室速：特发性室速3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VFLVEF30%无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要EF30%都要植入ICD？现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价对EF30%的病人都植入ICD既合理又不合理1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV心衰死亡类型Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCDLVEF↓心肌梗死室性心律失常（EPInducedQRS波宽度基质结构自主神经电不稳定未知原因自主神经德阳市人民医院心内科和华西医院的合作研究表明，汶川地震后灾区室性心律失常的发病率明显增加，间接提示自主神经紊乱在室速发病中有重要作用。心电图：窦性心率震荡、心率变异性均是病人自主神经功能的反应，对心脏性猝死有一定预测价值。心电不稳定心脏猝死室早高血压DM高血脂肥胖识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！室早1、冠心病患者2、心衰患者健康人群室早室早的区别简单的室早为孤立的博动复合的室早指多源、成对或3个以上的搏动，及R在T上（RonT）等。1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。0级无Ⅰ级≤30次/hⅡ级＞30次/hⅢ级多形性Ⅳ-A级成对Ⅳ-B级3个或更多，形成短阵室速Ⅴ级早期发生的（R/T）心脏性猝死识别SCD危险评估有创方法心内电生理检查EPS能诱发VF或持续VT的患者为高危病人。SCD危险评估无创方法左室射血分数（LVEF）LVEF40%发生心律失常事件风险为4.3%，对心律失常事件预测的敏感性59.1%，特异性77.8%常规ECGQRS宽度：时限超过120ms是SCD的独立预测因素。QT间期和QT离散度：其预后价值仍存有争议。诊断遗传性离子通道病的主要依据：先天性长QT，Brugada综合征，ARVD运动试验：心率恢复减慢和恢复期间的室早SCD危险评估无创方法动态心电图室性心律失常：主要对心肌梗死后及低EF值病人有很好预测价值心率变异性（HRV）：价值还需进一步确定窦性心率震荡（HRT）：价值须进一步研究信号平均心电图（SAECG）确定心室晚电位；微伏T波电交替：是SCD的独立预测指标心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器（ICD）射频消融（RFCA）abcd美国CPR+AED+911中国120CPRDefibrillation??CPRtraininginmorecitiesandcitizens67unitsofAEDhasbeeninstalledinBeijingCapitalInternationalAirportNotasqualificationandlegislationSomedatashowed-----AEDincreasesurvivalafterSCAWhiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485.CobbLA.Circ.92;85:I98-102.SmithSC.Circ.97;13:1321-1324.ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%NationalAverage5%心脏性猝死预防的临床试验ICD-预防有效性CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验二级预防心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANIONSCD的预防前瞻性试验名称入选对象分组情况结论AVID（1016例）VF,VT伴晕厥，VT伴EF40%及SBP801、胺碘酮或索他洛尔2、ICDICD和对照比较，2年降低总死亡27%MADIT-2（1232例）既往MI（1月），EF=30%1、常规药物2、常规药物+ICDICD和对照比较，2年降低总死亡28%，因此这类病人预防性置入ICD是值得推荐的。SCD-HeFT（2521例）2-3级心功CHF，EF35%均接受常规抗心衰治疗1、安慰剂2、胺碘酮3、ICD1、ICD较未植入者总死亡率下降23%；2、作为预防性用药，胺碘酮不能提高生存率心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰①②③④⑤ICDdatainChinaICD--适应证(2008)I类适应证1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)2.自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,无论血流动力学是否稳定(B)4.冠心病,LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III5.冠心病,LVEF30%，心梗后40天,心功能I6.扩张性心肌病,心功能II-III,LVEF35%7.非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、LVEF40%,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)AAD联合治疗RFCAICD-onlySCD消融致VF的PVCs改良心肌特性消除折返径路去神经SCD防治技术－RFCA机理适应证特发性VT器质性心脏病VTICD术后VT不能接受ICD治疗者RFCA--有益的尝试--有效的补充--替代ICD后AAD--可靠的治疗?建立以降低死亡率为目的治疗模式建议及呼吁建议及呼吁有过一次心脏骤停者有过一次持续室速不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失常者心肌病进展中尤其合并心衰者左室动能严重受损心脏失同步患者离子通道病(Brugada,LQTs)每位医师明确认识：SCD风险只有一次血运重建MI,LVEF30%从未有VTAAD(-)ICD!AAD?RFCA?总结进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战中国拥有全球最多的高危人群和患者中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高极高危患者的防治技术(ICD等)推广