心脏猝死与ICD适应症(王景峰).

心脏性猝死与ICD临床应用中山大学附属第二医院心内科王景峰内容1、ICD发展简史2、心脏性猝死(SCD)3、ICD的临床试验4、ICD治疗的适应证一、ICD发展简史1.1980年，MichealMirowski植入第一台ICD（AID），无程控功能2.1985年，ICD通过FDA3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸4.1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复—“第二代ICD”5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别—“第三代ICD”6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电ICD植入的进展1980年代2000年植入医生心外科心内科仪器体积120~140cc＜40cc植入位置腹部胸部手术过程开胸表皮切口手术时间2~4小时1小时术后死亡率2.5%＜0.5%术后住院时间3~5天1天电池寿命18月可达9年植入量0~2,000/年80,000/年二、心脏猝死(SCD)•心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）◆意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍◆之前有轻度心力衰竭◆之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死◆主要由外周循环衰竭所致◆主要由心肌衰竭所致心律失常性猝死分类62%8%13%17%VTPrimaryVFTorsadedePointsBradycardia心律1020304050607080901000123456789%成功*非线性Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间心脏猝死(SCD)•只有2-15%得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡•复发率高•及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法心脏猝死(SCD)的发病率•全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；•西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；•美国：250,000-350,000/年；•中国：心血管疾病致死1,500,000/年谁发生心脏猝死的可能性大？•发生过心脏猝死事件•发生过室性心动过速(VT)•心肌梗死后的患者(MI)•冠状动脉疾病(CAD)•心衰患者•肥厚性心肌病(HCM)•长QT综合症猝死高危亚组人群危险因素分级危险因素危险分级心脏骤停幸存者+++++VT伴晕厥++++VT+EF＜40%+++VT伴轻微症状++MI后，非持续VT+EF＜35%+心脏性猝死幸存者◆发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因素◆一年内，30~50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏骤停事件◆心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关已发生VT事件的患者◆VT伴晕厥或低射血分数（EF＜40%）增加心脏性猝死的危险性◆该类患者得心脏性猝死的危险性是20~50%心肌梗死后患者◆75%的心脏性猝死患者确认为心肌梗死后患者◆心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一年危险性5%◆心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT左室射血分数≤40%的病人的五年危险性为32%冠心病患者◆尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前，＞50%的心脏性猝死患者无明显冠心病表现心衰患者◆大约50%的心衰患者死于突发的心律失常◆EF低下增加心脏性猝死的危险性◆NYHAⅡ~Ⅳ级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用肥厚性心肌病◆心脏性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常见原因◆肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认为有心脏性猝死危险◆＞50%的高危病人10年内将发生心脏性猝死◆肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因三、MADIT-II的实验结果MADIT-II背景介绍•71个美国临床中心•5个欧洲临床中心•研究起始:1998年1月•研究终止:2001年11月•1232名患者入选试验Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001.=gdt&client=cb#MADIT-II病人入选标准•MI4星期•LVEF30%•21岁Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II病人排除标准•非持续性室速•发生过心脏猝死•持续性室速•NYHAIV级•CABGorPTCA3月•计划行CABGorPTCA•有威胁生命疾病•21岁Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II终点Primary:•总死亡率Secondary:•基于电生理试验中室速可诱发性的ICD治疗的预测性；•SAECG,HRV,TWA在预测死亡率或ICD治疗的有效性；•价格有效性；•生活质量。Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II假设•假定ICD可降低总死亡率:–控制死亡率=19%–ICD病人死亡率=11.8%–2年内死亡率降低38%Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II病人流程入选标准ICD植入N=742No-ICD植入N=490(植入后EPS)(常规心梗后药物治疗)18月随访•避免抗心律失常药物•优化:BB,ACE-I,利尿剂Sources:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91,andPresentationbyDr.H.Klein,ItalianSocietyofCardiology,NationalCongress,December2001MADIT-II结论通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗比较总死亡率降低30％:•20%死亡率–常规治疗•14%死亡率–ICD治疗Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001.=gdt&client=cb#发表MADIT-II的临床影响•如果被批准,心梗后且EF30%的病人，无需电生理试验就可以接受ICD治疗(美国新增300,000患者)。•测量EF的超声心动图将成为决定心梗后患者是否接受ICD治疗的主要检测方法。Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001.=gdt&client=cb#1020304050607080LVEF(%)CurrentProofStatementsfromStudiesVFsust.VTns.VThighrisknoVACASH4218%AVID40%CIDSMADITIIMUSTT40%MADIT267%60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years需安装ICD的总人数700,000-800,000400,000-450,000MADITIINewpatientpopulationSCDoccureachyearinUS四、ICD适应证2002ACC/AHA/NASPEICD治疗的适应证：I类1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速、而不能被I类抗心律失常药物所抑制。5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其他治疗。ICD治疗的适应证：IIA类心肌梗死一个月或冠脉重建术3个月后,伴有左室射血分数(LVEF)30%患者。ICD治疗的适应证：IIB类1.推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常所致严重症状(如晕厥)。3.诸如长QT综合症或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速。ICD治疗的适应证：IIB类5.病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。6.伴有典型或不典型的右束支传导阻滞和ST段抬高的不明原因的晕厥或家族性心脏性猝死史(Brugadasyndrom)。7.伴有严重器质性心脏病患者出现晕厥但经有创及无创检查均不能明确病因。ICD治疗的适应证：III类(1/2)1.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常且无器质性心脏病。2.无休止的室速或室颤。3.室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速。4.由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，当原因被纠正后很可能会减少这种心律失常的危险。ICD治疗适应证：III类(2/2)5.明显精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。6.预期生存期6个月的终末性疾病。7.有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。8.NYHA分级IV级、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者。