心脏病人非心脏手术的麻醉(蒋豪)

冠心病人术前评估和麻醉处理复旦大学附属中山医院麻醉科冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数1.心脏病7242962.癌症5389473.中风1580604.COPD1143815.肺炎流感948286.意外事故932077.糖尿病675748.自杀292649.肾病2629510.慢肝24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%有关冠心病在美国的统计2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检查，25~30万例CABG，PTCA不断增加全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题也将成为我国今后重要的临床问题近40年来在此领域的主要研究成果1952ASA确定围术期心梗是主要问题61-76心梗6月内手术是围术期死亡的主要危险77-82多因素分析评估术前危险因素82-84特殊术前检查EST，RN，DT85-86术中动态监测ECG和TEE1987术后危险因素动态观察研究近40年来在此领域的主要研究成果90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT检查92年术后心肌缺血对长期存活的预示95年受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益术前心血管评估的主要手段术前心血管评估病史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础病史、体格检查和ECG检查可以1.确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）2.评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）3.确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等1.75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent”2.所有心梗中30~90%无前驱症状3.有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”4.25~50%CAD病人的12导联心电图可正常5.另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断6.以往有心梗的病人仅25~50%可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素1.男性2.老年病人3.吸烟史4.高血压病5.糖尿病，高脂血症6.血管病变7.肥胖已知冠心病病人，应了解1.心梗病史2.心绞痛类型和发作情况3.心功能状况4.体能状况心肌梗死病史1.急性心肌梗死（0~7天）2.近期内心梗（30天）3.急性心梗康复期（1~6个月）4.陈旧性心梗（6个月）心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时间（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=1865.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率以往观点心梗后3~6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺陷回顾性资料的分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应无围手术期的标准化处理无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响目前已不再考虑心梗后3~6月才行外科手术的界限心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低1.体能储备受损2.运动心电图显示ST段压低≥2mm3.运动试验达最大运动量时血压降低4.DTS检查存在可逆性充盈缺损20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机1.普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行2.急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学3.限期手术病人低危病人一般心梗4~6周后就可进行外科手术高危病人超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.不稳定型心绞痛3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3~4级）心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心功能分级Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描术前常规无创检查的指征1.冠心病危险程度达到中危2.患者体能储备4MET3.高危的外科手术常规心电图检查（12导联）多数冠心病病人会出现心电图改变但至少有15%的病人没有任何心电图表现常见的心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大常规心电图检查的价值价值作为术前进一步心脏检查的依据术前心电图改变可以指导术前治疗作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常缺点缺乏特异性，需要结合临床判断动态心电图检查（AmbulatoryECG）1.利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心律紊乱和心率变化2.Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出现静止缺血，其中12例(12/32)术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症3.因此认为：敏感性92%，特异性88%动态心电图的价值Raby、Fleisher和Mcphail等以为动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出动态心电图不仅阳性预示率低（4~15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险的分层评估Circulation1996,93:1278~1317运动心电图检查通过运动激发心肌缺血阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功能减退的症状运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症的高度危险运动心电图的价值敏感性为81%特异性为67%阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病的可能可以判断病人对应激的耐受程度缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。如下肢血管病变的病人等放射性核素扫描201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血放射性核素扫描的价值阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％准确性不高是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio10,Negativelikelihoodratio0.2超声心动图检查检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验（多巴酚丁胺）常规超声心动图1.心脏的基本解剖结构2.了解心室壁的运动情况3.了解心瓣膜的活动情况4.测量压力5.测量心脏射血分数超声心动图应激试验利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常原有心室壁活动异常加重超声心动图检查的价值阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％准确性不高阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio10,Negativelikelihoodratio0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性潘生丁-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病1.糖尿病2.高血压3.心瓣膜病变4.慢性阻塞性肺病（COPD）5.肾功能不全6.血液系统疾病冠心病人术前评估指南应将以下三种情况结合进行综合评估1.冠心病的严重程度（ClinicalPredictors）2.病人的体能储备（FunctionalCapacity）3.外科手术的危险程度（Surgicalprocedure）冠心病人术前综合评估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors高危因素1.不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）2.失代偿性充血性心力衰竭ClinicalPredictors高危因素3.显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常4.严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors中危因素1.轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）2.心肌梗死30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功能不全ClinicalPredictors低危因素1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能储备差（MET4）5.脑血管意外史6.高血压未控制ClinicalPredictors高危手术报导的心脏风险5%1.急诊大手术，尤其是高龄患者2.主动脉或其它的大血管手术3.外周血管手术4.长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgicalprocedure中危手术报导的心脏风险5%1.颈