心血管专业考核案例

1心血管专业考核案例患者李某，男，80岁，身高171cm，体重65kg，体重指数24.78。住院时间：2013年12月4日出院时间：2013年12月13日主诉：浮肿一周。现病史：患者近一周来无明显诱因出现浮肿，以双下肢明显，伴心慌、活动后喘息，夜间可平卧，有阵发性呼吸困难，无明显胸闷、胸痛，自服“螺内酯、速尿”症状无改善，为进一步就诊来我院，以“冠心病心衰”收入。起病以来，精神、体力差，食欲、大便尚可，小便量少。既往病史及用药史：高血压病3级，20年；冠心病10余年；房颤6年；高脂血症，20年；肾结石，30余年；2013年1月，诊断为急性前间壁非ST段抬高型心梗；2013年1月诊断为慢性肾脏疾病，否认传染病、外伤史及输血史。一周前至今，自服螺内酯片(20mgqd)与呋塞米片(20mgqd)。药物及食物过敏史：否认。药物不良反应及处置史：无。个人史：患者常住于湖北省武汉市，无疫区、疫情、疫水、化学性物质、放射性物质和毒物接触史。无吸烟、饮酒及毒品接触史，配偶健在。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有遗传性及传染性疾病。入院体格检查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160/70mmHg。患者神清、颈软，两下肺可闻及细湿罗音，心率96bpm，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3级收缩期杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢、双手及骶尾部水肿。入院诊断：1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死房颤心功能3级；2．高血压病3级极高危；3．慢性肾脏疾病；4．肾结石出院诊断：1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，房颤，心功能3级；2．高血压病3级，极高危；3．慢性肾功能不全，氮质血症期；4．肾结石2主要治疗药物：药物名称给药剂量给药途径给药次数给药时间呋塞米注射液20mgivqd12.4-12.1320mgiv临时12.5,12.9,12.10呋塞米片40mgpoqd12.13螺内酯片20mgpoqd12.4-出院地高辛片0.125mgpoqd(w1-w5)12.40.125mgpoqd12.5-出院苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd12.4-12.65mgpobid12.6-出院单硝酸异山梨酯注射液20～80mg（每日剂量不等）iv(微泵)临时12.5-12.9单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqN12.9-出院特拉唑嗪片2mgpoqN12.9-出院氯化钾缓释片1.0gpobid12.6-12.91.0gpobid12.10-12.13阿托伐他汀钙片10mgpoqN12.4-出院阿司匹林肠溶片100mgpoqd12.4-出院诊治经过：12月4日（星期三，入院第1天）辅助检查：ECG示：心房颤动；陈旧性前间壁心梗；ST-T改变。急查BNP、血常规、凝血四项、肾功等指标。药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgpoqd阿托伐他汀钙片10mgpoqn地高辛片0.125mgpoqd螺内酯片20mgpoqd3呋塞米注射液20mgivqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd12月5日（星期四，入院第2天）患者仍有浮肿，昨日睡眠差，感心慌不适。血压165/75mmHg，心率97bpm,房颤律。辅助检查：昨日急查血结果：BNP1076pg/ml↑，尿素氮8.80mmol/L↑，肌酐196umol/L↑，尿酸517.6μmol/L↑，ALT22U/L，AST28U/L，INR1.05，血钾4.40mmol/L，钠129.0mmol/L↓，总胆固醇5.18mmol/L，LDL3.00mmol/L，TG0.75mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+）。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液静脉泵入；地高辛qd，调整为qd(w1-w5)，临时增加呋塞米注射液剂量。12月6日（星期五，入院第3天）患者昨日尿量达3000ml以上，浮肿明显消退。Bp160/80mmHg，HR82bpm，律不齐，神清、颈软，肺部啰音明显减少。辅助检查：血钾3.40mmol/L↓，钠114.0mmol/L↓，尿素氮7.9mmol/L↑，肌酐173.9μmol/L↑，尿酸509.0μmol/L↑。药物治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd调整为5mg，bid；加用氯化钾缓释片。12月7日（星期六，入院第4天）患者精神差，无喘息。血压180/95mmHg，神清、颈软，两下肺少许湿罗音，心率98bpm，律不齐，腹软，双下肢凹陷性水肿。昨日尿量2520ml，复查血电解质钠、钾低，给予口服补钠补钾。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液维持泵入12月8日（星期日，入院第5天）患者未诉特殊不适，血压148/70mmHg，心率92bpm，律不齐，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2000ml，给予口服补钾，继观。4辅助检查：血钾4.10mmol/L，钠135.0mmol/L↓，尿素氮8.5mmol/L↑，肌酐186.0μmol/L↑，尿酸594.0μmol/L↑。12月9日（星期一，入院第6天）患者烦躁，呈端坐呼吸，BP160/70mmHg，HR88次/分，律不齐，两下肺可闻及细湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿,昨日尿量1300ml。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液继续维持泵入，加用单硝酸异山梨酯缓释片、特拉唑嗪片，临时增加呋塞米注射液剂量。12月10日（星期二，入院第7天）患者未诉喘息等不适，昨日尿量2450ml。血压154/75mmHg，心率88bpm，律不齐，两下肺可闻及湿罗音，腹软，双下肢不肿。适量补钾，继观。药物治疗：临时增加呋塞米注射液剂量。12月11日（星期三，入院8天）患者精神、体力有所好转。血压155/70mmHg，心率80bpm，律不齐，两下肺少许湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2850ml，口服补钾。12月12日（星期四，入院9天）患者未诉不适，血压150/75mmHg，心率78bpm，律不齐，两肺未闻及啰音，腹软，双下肢轻度浮肿。继续目前治疗，密切观察。辅助检查：BNP661.6pg/ml↑，血钾4.53mmol/L，尿素氮11.20mmol/L↑，肌酐192.0μmol/L↑，尿酸580.0μmol/L↑，ALT15U/L，AST21U/L。12月13日（星期五，入院10天）患者未诉不适，血压150/75mmHg，神清，颈软，两肺未闻及啰音，心率74bpm，律不齐，双下肢轻度水肿。患者要求出院，予以办理，嘱转门诊定期复诊。5药物治疗：停用呋塞米注射液，改口服呋塞米片40mg，qd，使用一天，出院未带药。出院继续药物治疗：药物名称给药剂量给药途径给药次数阿司匹林肠溶片100mgpoqd阿托伐他汀钙片10mgpoqN地高辛片0.125mgpoqd(w1-w5)螺内酯片20mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpobid单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqN特拉唑嗪片2mgpoqN6提问答辩（含答案要点）问题1：请指出该患者心功能3级是按照什么标准分级？支持该患者心力衰竭的依据有哪些？参考答案：A．心功能分级常用的标准有NYHA分级和Killip分级；B．患者心功能分级采用的是NYHA分级；C．支持该患者心力衰竭的症状、体征及相关检查包括：全身浮肿，阵发性呼吸困难，精神、体力差，乏力；烦躁，呈端坐呼吸，双下肺可闻及细湿罗音及血浆BNP值升高（BNP1076pg/ml）等。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题2：该患者诊断为高血压病3级，极高危组，其血压控制目标是多少？参考答案：A．根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压伴慢性肾脏疾病的患者，目标血压可控制在130/80mmHg以下，而80岁以上的高龄老年人降压目标值为150/90mmHg以下（目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg是否有更加获益）；B．该患者高血压病伴有慢性肾脏疾病、冠心病，考虑年龄因素，可将其降压目标暂定为150/90mmHg以下，视其耐受情况决定是否再做调整。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题3：根据冠心病二级预防，患者血脂控制目标值为多少？应如何选用调脂药？参考答案：A．根据2007版《中国成人血脂异常防治指南》患者既住冠心病，陈旧性前间壁心梗，高血脂，按血脂异常危险分层属极高危组，TC、LDL-C治疗目标值应分别为≤3.11mmol/L和≤2.07mmol/L。B．患者目前血脂TC5.18mmol/L、LDL-C3.0mmol/L，TG0.75mmol/L，首要的目标是控制LDL-C水平，降幅需达30%左右，因此需选用强效他汀类调脂药控制血脂。7C．他汀药物的选择上，可尽量选择肝肾双排泄的药物，如普伐他汀（肾或肝功能不全患者可通过代偿性改变排泄途径而清除），而不要选择有潜在肾损害的他汀如瑞舒伐他汀。D．本案例使用的阿托伐他汀特点如下：①属强效他汀，LDL降低30~40%，口服剂量仅需10mg；②阿托伐他汀主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除，阿托伐他汀及其活性代谢产物的血浆浓度及降脂效果不受肾脏疾病的影响，对肾功能不全患者，不必调整剂量。因此，该冠心病合并慢性肾功能不全患者选用阿托伐他汀，从降脂疗效及安全性方面分析，使用合理。评分标准：答出以上3条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题4：该患者诊断为房颤，根据非瓣膜性房颤发生血栓栓塞危险评分系统，是否需要进行抗栓治疗？参考答案：A．根据ESC2010版房颤管理指南最新的非瓣膜性房颤发生血栓栓塞危险评分系统——CHA2DS2-VASc评分。该患者具备一个主要危险因素（年龄75岁）与3个临床相关的非主要危险因素（心力衰竭，高血压病，心肌梗塞）。按评分系统，患者共计5分，属高危群体，应使用华法林。B．华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，只有极少量华法林以原形从尿排出，肾功能不全对华法林剂量影响不大。C．老年人的华法林用量适当减少。D．综合分析，本例患者CHA2DS2-VASc评分≥2，建议在严密监测凝血功能的情况下，口服华法林抗栓治疗。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题5：结合该患者肾功能不全，利尿剂的使用应注意什么？参考答案：A．螺内酯慎用于肾功能不全的患者；根据患者目前的肾功能、电解质检查结果，虽可使用，但仍需严密监测，注意事项如下：①每日剂量不应超过200mg；②该患者的血肌酐浓度应在8221.0μmol/L（女性176.8）以下；③血钾应低于5.0mmol/L；④一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂。B．襻利尿剂呋塞米适用于充血性心力衰竭、肝硬化、肾功能衰竭等水肿性疾病。使用过程中应注意监测：①电解质，尤其是在与洋地黄类药物合用的情况下；②血压；③肾功能；④血尿酸等。由于呋塞米能减少尿酸排出，多次应用后能产生尿酸过多症，个别病人长期应用还可产生急性痛风，患者血尿酸偏高，建议使用对尿酸代谢无明显影响的同类高效襻利尿剂托拉塞米。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题6：β受体阻断剂是否适用于本例患者？应如何使用？参考答案：A．根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对于有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者，必须终身使用β受体阻断剂，除非有禁忌症或不能耐受；B．患者入院前期处于心衰加重期，液体潴留、肺循环淤血严重，β受体阻断剂属禁忌，不宜使用；C．在入院后期，患者液体潴留消除，症状好转，病情平稳阶段，可小剂量使用β受体阻断剂如琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题7：ACEI类药物是否适用本例患者？参考答案：A．根据2007《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》，ACEI是最早被证明能降低心力衰竭病死率的药物；B．对于肾功能不全，血肌酐水平显著升高(265.2μmol/L)或血钾5.5mmol/L的患者一般不宜使用；C．本患者肾功能不全，虽然血肌酐（196μmol/L）、血钾均在许可范围，但患者高龄(80岁)，9肌酐清除率低（24.3ml/min30）不建议使用；评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题8：该患者降压治疗使用了