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循环系统疾病第一章、HeartFailure心力衰竭CardiacDysfunction1.心功能不全定义心脏结构和功能性疾病导致的心室充盈和射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要而出现的以肺循环、体循环淤血为主要临床表现的一组综合征。2.心肌重塑（remodeling)在心功能受损，心肌肥厚、心腔扩大的代偿过程中，心肌细胞，胞外基质，胶原纤维等均发生相应变化。3.心功能不全的病因与分类1）心肌损害原因不明：原发性心肌病继发性：缺血性、代谢性、炎性2）负荷过重压力负荷（后负荷）--高血压、肺A瓣狭窄，容量负荷（前负荷）--瓣膜关闭不全，室间隔缺损3）舒张受限分类：左心衰--常见，肺淤血—呼吸困难右心衰--体循环淤血—水肿全心衰--左心衰+右心衰急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿慢性心衰ChronicHeartFailure4.慢性心衰的临床表现慢性左心衰原心脏病体征：杂音、心脏增大；肺淤血呼吸困难--劳力性呼吸困难，端坐呼吸，间阵发性呼吸困难，肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血。心排血量不足表现--乏力、头昏、少尿、肾功能障碍、低血压。HR增高，奔马律，P2增高；两肺底湿啰音，哮鸣音。慢性右心衰多继发于左心衰，单纯右心衰多为肺源性、先心病症状：消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心劳力性呼吸困难：先心病、肺病。体征：体循环淤血-水肿、浆膜腔积液，颈静脉充盈、怒张肝颈静脉反流征阳性，肝大、腹水,淤血性肝硬化，紫绀；心脏体积增大，三尖瓣返流杂音。5.心功能不全的诊断与鉴别诊断诊断：病因，病史，症状（呼吸困难、水肿），体征（肺淤血、体循环淤血）。辅助检查：X线（心影增大，心脏外型异常，胸腔积液，肺淤血程度，肺动脉高压）；超声心动图（舒张功能正常，E/A1.2；舒张功能下降，E/A1）；6分钟步行试验（6分钟直行距离，重度150m，中度150-450m，轻度450m）；血浆脑钠肽浓度（BNP：0:→100→400）。鉴别诊断：支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰--BNP鉴别确定；心包积液、缩窄性心包炎与右心衰--超声确诊；肝硬化腹水与右心衰。6.心功能不全的治疗治疗目的：提高生存率、运动耐力、生活质量，减轻症状、神经激素变化，减缓CHF进展，降低死亡率。治疗原则：阻断神经内分泌系统，抑制心肌重塑。1）一般治疗去除和缓解基本病因，消除诱因（抗感染，降低房颤心室率），改善生活方式，降低新的心肌损害的危险减轻心脏负担的一般治疗，限钠、休息。2）药物治疗利尿剂--利用最广泛；ACE抑制剂--仅用于低血压，双肾动脉狭窄，高血钾以及妊娠患者；ARB、醛固酮受体拮抗剂--阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，患者用ACEI干咳不耐受时使用，如氯沙坦；β受体阻滞剂--负性肌力作用，延缓心肌重构，仅用于慢性心衰，急性心衰禁用；洋地黄制剂--正性肌力作用，适用于收缩性心衰伴房颤、房扑，改善临床症状，但不能提高生存率。3）非药物治疗再同步化治疗(CRT)--双室起搏；埋藏式体内自动除颤仪（ICD）--外科手术治疗--心脏移植7.急性左心衰的抢救体位：坐位吸氧：高流量镇静：吗啡：3-5毫克稀释，缓慢皮下静注5-10毫克，快速利尿：呋塞米血管扩张药：硝普钠、乌拉地尔、奈西利肽等正性肌力药：洋地黄：西地兰，同时应用氨茶碱。另：四肢轮流三肢结扎法、主动脉内球囊反搏、机械通气第二章、CardiacArrhythmia心律失常1.概述心脏激动的起源部位、频率节律、传导速度、激动顺序异常。2.心律失常的病因与发病机制激动形成异常：异常自律性--传导系统;房/室肌细胞；触发活动--房/室/希浦系统后除极激动传导异常：折返激动--单个或连续折返,传导速度异常--阻滞、不应期延长,传导途径异常--预激综合征。折返激动（单个折返或连续折返）的三个必要条件--折返环路、传导缓慢、单向阻滞。3.心律失常的分类窦房结性:心动过速,心动过缓,窦房阻滞,窦性停搏；房性:房早,房速,房扑,房颤；房室交界区性:快速性--房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速；缓慢性--房室阻滞,交界性逸搏与逸搏心律；室性:快速性--室早,室性心动过速,室扑,室颤；缓慢性--室内阻滞,室性逸搏与逸搏心律；4.心律失常的临床表现无症状—心悸--乏力--胸闷--眩晕--黑朦--晕厥—猝死5.各类心律失常窦性心律失常(SinusArrhythmias)窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征窦性心动过速(Sinustachycardia)窦性心动过缓(Sinusbradycardia)临床意义发热、贫血、缺氧、感染、休克、出血、甲状腺功能亢进症及心脏本身疾病等心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸、尿毒症心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心电图心电图:窦性心律,频率大于100次/分,渐始渐止窦性心律,频率小于60次/分,常伴窦型心律不齐和交界性逸搏心律治疗治疗病因,去除诱因;β受体阻滞剂取决于严重程度和症状治疗病因,去除诱因；阿托品、异丙肾上腺素；临时/永久心脏起搏器植入窦房传导阻滞Sinus-atriaconduction窦性停搏或静止Sinuspausesorsinusblockstandstill临床临床表现：眩晕、黑朦、晕厥原因:迷走亢进、心梗、病窦、药物中毒等临床表现：眩晕、黑朦、晕厥原因：迷走亢进.心梗.病窦.药物因素心电图心电图（II度）莫氏II型—窦律下的长PP为基本PP间期的倍数，可伴逸搏或逸搏心律心电图:窦律基础上,出现PP间期显著延长;与基本P-P无倍数关系常伴逸搏或逸搏心律治疗同窦性心动过缓同窦性心动过缓心律失常病态窦房结综合症-SickSinusSyndrome,SSS一系列以窦房结缓慢性心律失常为主伴有相关临床症状的综合症状。病因传导系统退行变.冠心病.风心病，心肌炎.心肌病.药物作用心电图持续性窦缓：50bpm窦性停搏.窦房阻滞.伴逸搏可伴房室传导阻滞（双节病变）如合并房速、房颤等称为慢快综合症治疗针对病因；阿托品，异丙肾上腺素，不可逆性SSS需永久心脏起搏器房性心律失常（AtrialArrhythmias）房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动房性期前收缩Prematureatrialbeats房性心动过速Atrialtachycardia临床病因:见于正常人和器质性心脏病病人；临床症状:无症状或心悸。病因:器质性心脏病,洋地黄中毒临床症状:心悸,胸闷心电图提前出现P-QRS-T波群;P波异形于窦性P波；P-R间期大于0.12秒;QRS室上性或伴差异传导。1.规律出现P-QRS波群；2.P波异形或不显见；3.P-R间期大于0.12秒；4.QRS室上性或伴差传；5.频率150-200次/分；6.可伴房室阻滞。治疗针对病因,镇静剂,β阻滞剂针对病因;异搏定.心律平,胺碘酮.导管消融根治心房扑动Atrialflutter心房颤动--最常见(Atrialfibrillation)机右房内围绕三尖瓣环的心房多波微折返，肺静脉制快速大折返激动触发临床病因:有或无器质性心脏病,心脏外科术后分类：逆钟向折返性（典型）/顺钟向折返性(非典型)临床表现:心悸,胸闷,心衰，可变为房颤。病因:有或无(特发性)器质性心脏病类型：初发，阵发.持续.持久性临床表现：心悸胸闷，乏力气短，心衰，血拴拴塞，无症状。心脏听诊：心音强弱不等，心率快慢不一，节律绝对不齐心电图1.P波消失.锯齿状扑动波(F波)2.F波II.III.aVF.V1倒置3.F波频率多为300次/分4.多伴2:1房室传导阻滞5.150bpm窄QRS心动过速+类扑动波=提示房扑1.P波消失.快速混乱颤动波(f波)；2.f波频率300-600次/分；3.QRS室上性或伴差传;4.室律极不规则(R-R不等.振幅不一；5.室率多100-160次/分;6.伴房室传导障碍心室率可缓慢.7.不管是窄QRS还是宽,极不规律的QRS波是诊断房颤的主要依据！治疗转复心律---食道调搏.电复律,伊布利特控制心室率---洋地黄异搏定.1.病因.诱因2.控制室率:洋地黄异搏定.β阻滞剂，房室结改良和阻断+起搏器3.恢复窦律:紧急复律.择期复律(药物.电击)，消融治疗4.维持窦律:乙胺碘呋酮.心律平5.抗凝抗栓:阿司匹林，华法林，新抗凝药房室交界区性心律失常--结性心律失常(AVJunctionalArrhythmias)房室交界区性期前收缩、房室交界区性逸搏与心律、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、预激综合征房室交界区性期前收缩AVnodalprematurebeats房室交界区性逸搏与心律AVnodalescapebeatsorrhythm临床病因:多见于正常人；临床症状:心悸病因:迷走张力高.显著窦缓.房室传导阻滞；临床症状:心悸,胸闷心电图1.提前出现QRS-T波群；2.P波逆行性,位于QRS前、中、后；3.PR0.12s,RP0.20s;4.QRS室上性或伴差异传导.1.PP长间歇后的正常QRS-T波群；2.无P波或逆行P波,位于QRS前后；3.频率30-60次/分(连续逸搏)4.常伴房室分离(室率大于房率)治疗多无须治疗.针对病因,镇静剂,β阻滞剂多无须治疗;可应用提高窦律,改善窦房结功能的药物阵发性室上性心动过速-PSVT(ParoxysmalSupraVentricularTachycardia)定义所有与心房或房室结相关的心动过速。临床分类：房性、房室折返性、房室结折返性；临床特征:突发、突止，憋气或下蹲可中止；心电图1、规律出现P-QRS波群；2、P波异形或不显见；3、QRS0.12秒（窄）.可伴差传；4、频率150-240次/分。房室结折返性心动过速（AVnodalreentranttachycardia,AVNRT）临床病因:多无器质性心脏病,AVN内快慢径路临床表现:突发突止.时间不一.心悸,胸闷深呼吸或憋气.下蹲可中止心电图1.规律出现QRS波,形态时限正常；2.频率130-250次/分,R-R一致；3.P波逆行,多埋于QRS之中。治疗中止--迷走刺激;洋地黄.异搏定.ATP;调搏预防--（异搏定.心律平.胺碘酮等？）根治--导管射频消融术房室折返性心动过速AVReciprocatingTachycardia,AVRT机制房室之间存在附加旁道→房、房室结、室和旁道共同组成折返环→各种适时早搏诱发→连续折返出现心动过速临床病因:多无器质性心脏病,房室之间存在旁道临床表现:突发突止.时间不一.心悸,胸闷，深呼吸或憋气.下蹲可中止心电图1.规律出现QRS波,形态时限正常2.频率130-250次/分,R-R间期整齐3.P波逆行,位于QRS之后ST段上4.QRS室上性或伴差传治疗中止--迷走刺激;洋地黄.异搏定;调搏根治--导管射频消融预激综合症W-P-Wsyndrome临床病因:先天性在房室之间存在附加旁道临床表现：旁道传导引起心电图异常、环路存在导致折返性心律失常心电图预激波/Delta搏，宽大畸形QRS，PR间期短，ST-T段改变。治疗1.平时不需药物治疗；2.中止心动过速--迷走刺激;异搏定.腺苷.食道调搏；3.房颤治疗--电复律.心律平.胺碘酮;禁用洋地黄.异搏定.利多卡因等；4.预防--心律平.胺碘酮等；5.根治--导管射频消融术彻底阻断旁道。室性心律失常(VentricularArrhythmias)室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和颤动室性早搏(Ventricularprematurebeas)临床病因:见于正常人和心脏病病人,药物影响等临床症状:心悸不适心电图1.提前出现QRS波群2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变3.配对间期多恒定4.代偿间期完全治疗1.正常心脏--无症状不需治疗;有症状口服镇静剂,β阻滞剂,异搏定2.急性心梗--尽早开通梗塞血管/利多卡因50-100毫克静推后静滴2-4毫克/分3.慢性心脏病变--原发病治疗/,异搏定,心律平,胺碘酮4.洋地黄中毒--停药,补钾,苯妥因钠室性心动过速Ventriculartachycardia临床机制：心室异位兴奋