心血管内科学知识要点

1/21心血管内科学知识要点1.影响动脉血压的因素有哪些？P21心脏搏出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性储器作用、循环血量和循环系统容积的比值。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用有哪些？P241)直接作用于血管平滑肌受体，使全身微动脉收缩，总外周阻力升高，动脉血压升高；2)作用于交感神经末梢→去甲肾上腺素释放增加；3)作用于中枢使交感神经兴奋（交感缩血管神经）；4)刺激肾上腺皮质球状带→分泌醛固酮；5)ADH和促肾上腺皮质激素分泌增加；6)刺激渴觉中枢→饮水行为；7)抑制压力感受性反射，减弱血压升高引起的心率减慢。3.奇脉的发病机制P361)吸气时右室的静脉回心血量增加，室间隔随之左移，导致左室搏出量下降；2)吸气时肺静脉系统储血增加导致左心回心血量减少。4.主动脉瓣重度反流引起的脉搏异常体征有哪些？P371)Hill征：股动脉收缩压明显高于肱动脉（＞40mmHg）；提示慢性主动脉重度关闭不全的可靠体征；是由流向主动脉远端的叠加波形成的。2)Traube征：枪击音，听诊器胸件放到股动脉上，可听到“放枪音”3)Corrigan脉：水冲脉，由心脏的高排低阻导致洪大的上升支和下降支。4)Duroziez征：股动脉的收缩/舒张双期杂音，最具有预测性。5.HOCM与AC杂音的鉴别要点？P401)站立时HOCM杂音增强，AS杂音减弱2)ValsalvaHOCM杂音增强，AS杂音减弱或不变3)硝酸酯类药物HOCM杂音增强，AS杂音增强4)室性早搏后HOCM杂音增强，AS杂音增强5)紧握双手HOCM杂音减弱，AS杂音不变或下降6.什么叫Austin—Flint杂音与Graham—Stell杂音P411)Austin—Flint杂音：指中重度主动脉关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。2)Graham—Stell杂音：继发于肺动脉高压者，在胸骨左缘第2-4肋间第二心音后立即开始的舒张期叹气样高调递减杂音，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强，原因与相对三尖瓣关闭不全。7.心肌灌注显像常见异常类型有哪些？P501)可逆性缺损、部分可逆性缺损、固定缺损、反向再分布2)负荷后肺摄取增加、暂时性左室扩张（提示心室功能障碍，预后差）2/218.高危冠心病心肌灌注显像的特征？P511)在两支以上冠状动脉供血区出现多发性可逆性缺损或出现较大范围的不可逆灌注缺损2)定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损3)运动负荷后心肌显像肺摄取增加4)左冠状动脉主干分布区的可逆性缺损5)休息时LVEF降低9.心肌血流灌注显像和葡萄糖代谢显像中，其基本的代谢显像模型P541)血流与代谢显像的心肌显像剂分布均匀，提示为正常心肌2)血流灌注减低，而葡萄糖摄取正常或相对增加，在心功能障碍的患者提示有存活心肌3)局部心肌与葡萄糖代谢呈一致性减低或缺损，呈匹配图像，为心肌坏死的特征。10.运动试验阳性标准P79（与第8版内科学有不同）1)ST段阳性标准：运动中或运动后以R波为主的导联J点后80ms处ST段水平型或下斜型压低较运动前增加≥0.1mV，持续时间＞2分钟，ST段上斜型下降＞0.2mV伴AVR导联ST段抬高＞0.1mV；2)症状阳性：中重度心绞痛；3)收缩压反应：较基础血压降低＞10mmHg伴心肌缺血症状；4)心率反应：运动期间心率突然下降，较基础心率下降＞25%；5)严重心律失常：致命性室速、室颤。11.动态心电图对窦性心律的评价P811)一般情况24h的窦性心搏总数在10万次左右，＞14万次为持续性窦性心动过速。2)24小时内窦性心搏总数≤8万次，平均窦性心率≤50/min，最快窦性心率≤90/min，最慢窦性心率≤40/min（持续1分钟），或者出现二度Ⅱ型窦房阻滞、窦性停搏＞3.0S，短阵房颤、房扑或室上速发作停止时窦性搏动恢复时间＞2S，提示窦房结功能不全。12.动态心电图对室性心律失常药物疗效评价P811)室性早搏减少≥70%，2)成对室性早搏减少≥80%，3)短阵室性心动过速消失≥90%，4)15次以上或运动时5次以上的室性心动过速完全消失13.动态血压的诊断标准和家庭自测血压诊断标准P8224小时动态血压诊断标准：1)收缩压平均值≥130mmHg和（或）舒张压平均值≥80mmHg，2)白天收缩压平均值≥135mmHg和（或）舒张压平均值≥85mmHg，3)夜间收缩压平均值≥120mmHg和（或）舒张压平均值≥70mmHg家庭自测血压诊断标准：收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg。14.高血压的病理P1061)心：心脏压力负荷持续性增加导致左室肥厚，出现心力衰竭，2)脑：形成微动脉瘤，在高压冲击下破裂引起脑出血，3)肾：RAS激活引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死，导致慢性肾功能不全，3/214)眼：视网膜眼底血管痉挛、硬化、出血及渗出4级病变，5)血管：大中动脉内弹力膜增厚、平滑肌肥厚并有纤维组织沉积，血管扩张、扭曲、管壁顺应性下降。小动脉出现透明样硬化、管腔狭窄并可形成无菌性动脉瘤。血管床的结构改变增加了血管阻力，使肾功能下降并引起肾动脉狭窄，从而加速高血压的进展。高血压在主动脉瘤及主动脉夹层中也起重要作用。15.Duke活动平板评分P128Duke评分=运动时间（min）—5×ST段下降（mm）—（4×心绞痛指数）心绞痛指数：0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：因心绞痛需终止运动试验。Duke评分≥5分低危，1年病死率0.25%；—10~+4分中危，1年病死率1.25%；≤—11分高危，1年病死率5.25%。适用于75岁以下的冠心病患者。16.超声心电图运动负荷后室壁运动异常的分类P129根据负荷后室壁的运动情况，可将室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤17.冠脉灌注的范围分型P129左冠状动脉优势型、右冠状动脉优势型、均衡型，优势型是指哪一支冠状动脉供应左室间隔和左室后壁；85%为右冠状动脉优势型，7%为右冠状动脉和左冠状动脉回旋支共同支配，即均衡型，8%为左冠状动脉优势型。18.加拿大心绞痛分级内科学P233Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。19.运动试验提示三支或左主干病变的依据内科学P233心电图运动试验中ST段压低≥3mm且发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。20.CABG的适应症P132（需再查资料）21.什么叫继发性心绞痛P133（内科学P233）在原有冠状动脉粥样硬化性狭窄基础上，由于外原性诱发因素影响冠脉血管导致心肌缺血的供求失衡，心绞痛恶化加重。常见原因有：①心肌需氧增加，如发热、心动过速、甲亢等；②冠脉血流减少，如低血压、休克；③心肌氧释放减少，如贫血、低氧血症。22.GRACE评分参数与哪些？（内科学P238）年龄、充血性心力衰竭、心肌梗死史、静息时心率、收缩压、血清肌酐、心电图ST段偏离、心肌损伤标志物升高以及是否行血运重建等参数。4/2123.不稳定心绞痛严重程度分级（Braunward分级）（内科学P238）Ⅰ级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛，无静息心绞痛Ⅱ级：亚急性静息心绞痛（一个月内发生过，但48小时无发作）Ⅲ级：急性静息心绞痛（在48小时内有发作）临床环境A：继发心绞痛，在冠状动脉狭窄的基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉外疾病临床环境B：原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉外疾病临床环境C：心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定心绞痛24.促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有哪些？（内科学P242）晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘度增高。重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显增加。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排量骤降，冠状动脉灌注锐减。25.急性ST段抬高型心肌梗死闭塞血管与相对应坏死心肌范围（内科学P242）左前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死；右冠状动脉闭塞：左心室隔面（右冠状动脉占优势），后间隔和右心室梗死，并可累及至窦房结和房室结；左回旋支：左心室前侧壁、隔面（左冠状动脉优势时）和左心房梗死，可能累及房室结；左主干闭塞：左心室广泛梗死26.Forrester血流动力学分级（内科学P245）Ⅰ类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（PCWP）和心排血指数（CI）正常。Ⅱ类：单有肺淤血；PCWP增高（＞18mmHg），CI正常［＞2.2L/（min.m2）］。Ⅲ类：单有周围灌注不足；PCWP正常（＜18mmHg），CI降低［＜2.2L/（min.m2）］，主要与血容量不足或心动过缓有关。Ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（＞18mmHg），CI降低［＜2.2L/（min.m2）］。27.血清心肌坏死标志物的增高与持续时间（内科学P248）1)肌红蛋白：2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时内恢复正常。2)肌钙蛋白：3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10恢复正常；cTnT24-48小时达高峰，10-14天恢复正常。3)肌酸激酶同工酶：4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。28.急性心肌梗死的并发症（内科学P249）1)乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂并关闭不全，严重的导致心功能不全、急性肺水肿。2)心脏破裂：心室游离壁破裂、室间隔穿孔导致心力衰竭或休克而死亡。3)栓塞：左心室血栓脱落至脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。4)心室壁瘤：左心室多发，主要表现为ST段持续抬高，超声心动图、放射核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或反常搏动。可出现心功能不全、栓塞和室性心律失常。29.急性心肌梗死使用β受体阻滞剂的适应症（内科学P251）5/21无下列情况时应在发病24小时内尽早常规口服使用：心力衰竭、低心输出量状态、心源性休克危险性增高（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、窦性心动过速＞110次/分或心率＜60次/分、以及距离STEMI发生的时间增加）、其他使用β受体阻滞剂的禁忌症（PR间期＞0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作期或反应性气道疾病）。30.急性心肌梗死静脉注射美托洛尔的方案（内科学P251）1)首先排除心力衰竭、低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜60次/分）或有房室传导阻滞患者；2)静脉推注，每次5㎎；3)每次推注后观察2-5分钟，如果心率＜60次/分或收缩压＜100mmHg，则停止给药，静脉注射美托洛尔总量可达15㎎；4)末次静脉注射后15分钟，继续口服剂量维持。5)艾司洛尔：50-25uk/（Kg/min）：60Kg患者3-15㎎/分。31.心力衰竭定义（内科学P162）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。32.醛固酮的经典效应与非上皮细胞效应P167醛固酮的短期作用是促进钠和水的再吸收，对血容量的维持起一定的作用，这是醛固酮的经典效应。长期持续表达醛固酮则危害心血管系统，引起心肌和血管的肥厚或纤维化，其中主要是醛固酮的非上皮细胞效应所致。33.6分钟步行试验评价心衰患者的耐力（内科学P163）要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150-450m为中度心衰；＞450为