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1目录第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9第三节心律失常（心内一科阮冬云）16第四节ST段抬高心肌梗死（心内二科）57第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120一、二尖瓣狭窄120二、二尖瓣关闭不全127三、主动脉瓣狭窄132四、主动脉瓣关闭不全137五、三尖瓣狭窄142六、三尖瓣关闭不全144七、肺动脉瓣狭窄146八、肺动脉瓣关闭不全148第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150一、房间隔缺损150二、室间隔缺损154三、动脉导管未闭158第九节心肌炎（心内二科邱赟）162第十节心包炎（心内二科邱赟）166第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171第十二节心肌病（心内二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、扩张型心肌病1812三、限制性心肌病187第十三节心脏骤停195第二篇心血管内科常用技术操作规范208第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）3703第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损害以及合并其他疾病的情况。因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定为收缩压≥140ｍｍHg和（或）舒张压≥90ｍｍＨｇ，根据血压水平分为正常、正常高值血压和１、２、３级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。【高血压发病的危险因素】1、高钠、低钾膳食：我国大部分地区，人均盐摄入量＞12g／天。在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠、钾量的２４ｈ尿钠／钾，我国人群在６以上，而西方人群仅为２～3。2、超重和肥胖：BMI≥24kg／m，发生高血压风险是正常体重的3～4倍；腰围≥90（男性）或≥85cm（女性），发生高血压的风险是腰围正常者的４倍以上。3、过量饮酒4、长期精神过度紧张5、年龄增长、高血压家族史、缺乏体力活动4【高血压诊断标准】血压水平分类和定义（ｍｍＨｇ）分类收缩压舒张压正常血压＜120和（或）＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～99２级高血压（中度）160～179和（或）100～109３级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90【诊断性评估】1、询问患者生活方式2、准确测量血压及稳定状态下血压值3、寻找心血管其它危险因素；4、评估靶器官损害以及相关临床疾病。5、筛查继发性高血压【血压测量】测量血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第１音和第５音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。连续测量２次，每次至少间隔１～２分钟，若２次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次5测量。首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压者，应测量直立位后血压。【实验室检查】血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸）；血常规；尿常规；微量白蛋白尿测定【功能检查】心电图；２４ｈ动态血压监测；超声心动图；颈动脉超声；脉搏波传导速度（ＰＷＶ）以及踝臂血压指数（ABI）。【继发性高血压筛查】血浆肾素活性、血醛固酮；血和尿皮质醇；睡眠呼吸监测；肾血管超声检查；肾动脉造影。【评估靶器官损害】1、心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常，超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图；2、血管：颈动脉内膜中层厚度，脉搏波传导速度（ＰＷＶ）以及踝臂血压指数（ABI）；3、肾脏：血肌酐，微量白蛋白尿测定；4、脑：头颅MRI、MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变【非药物治疗】61、减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，钠盐摄入量＜6克以下。2、控制体质量：BMI＜24kg／m；腰围＜90cm（男），＜85cm（女）。3、戒烟。4、不过量饮酒：每天白酒＜50ml，或葡萄酒＜100ml，或啤酒＜300ml。5、体育运动：中等量强度，每周3～5次，每次持续30分钟。6、减轻精神压力，保持心理平衡。【药物治疗】1、降压目标值:一般高血压患者，应将血压降至140／90ｍｍｇ以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150ｍｍHｇ以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130／80ｍｍＨｇ以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140／90ｍｍＨｇ。2、降压达标速度：一般高血压患者，中轻人2～3周血压达标，老年人4～6周血压达标。病程较长或有并发症患者达标时间宜长。3、降压药物应用基本原则：小剂量开始，优先使用长效制剂，联合用药，个体化治疗。4、常用降压药物：①钙拮抗剂（CCB）：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平。7②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、贝拉普利、福辛普利、培哚普利。③血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。④噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片⑤β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔⑥醛固酮拮抗剂：螺内酯⑦复方制剂：马来酸依那普利片叶酸【老年高血压】1、临床特点：①、收缩压增大，脉压增大，单纯收缩期高血压是老年高血压主要类型。②、血压波动大，高血压合并体位性低血压和餐后低血压。③白大衣高血压增多。④合并左心室肥厚、左房扩大常见。2、老年高血压治疗：应依据不同靶器官损害程度，确定收缩压和舒张压目标值，对稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征和冠状动脉严重病变患者，舒张压不应下降太低，一般维持在60～70mmHg以上。对于没有典型冠心病患者，或有中风倾向患者，应强调收缩压达标，收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下。但降压速度不宜过快。【高血压急症和亚急症】1、定义：高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突8然和明显升高（一般超过180／120ｍｍＨｇ），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ＳＴ段抬高和ＳＴ段抬高心肌梗死）、主动脉夹层、子痫等，应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。2、高血压急症的治疗：高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，一般使用短效静脉降压药物，如硝普钠、硝酸甘油等。初始阶段（数分钟至1小时）应根据不同临床疾病而确定不同降压目标值，如急性冠状动脉综合征、急性左心衰、子痫、主动脉夹层等初始目标血压应降低些，2～6小时血压降至安全水平。如脑梗死患者则初始目标血压应维持在较高水平。3、高血压亚急症治疗：对高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始用药5～6小时观察血压下降程度和临床症状，可在24～48ｈ将血压缓慢降至160／100ｍｍＨｇ以下。9第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）一、慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心室充盈或射血能力受损导致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受损），以及肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征。依据左心室射血分数（LVEF）,心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰症状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，可称慢性心衰加重，如突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为新发心衰。【临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭10症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病。2、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值）；舒张功能，组织多普勒。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。血清铁、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能列为常规。5、生物学标志物检查：血浆利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。6、心肌坏死标志物：测定cTnI、心肌酶可评价心肌损伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、cTnI水平持续升高。7、核素心室造影及核素心肌显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动，后者可诊断心肌缺血。8、冠状动脉造影：可鉴别缺血性心肌病和非缺血性心肌病。【心衰程度的判断】116分钟步行试验：6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后，6分钟步行距离﹤150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，﹥450m为轻度心衰。NYHA心功能分级。Ⅰ级：活动量不受限制；Ⅱ级：体力活动轻度受限；Ⅲ级：体力活动明显受限；Ⅳ级：不能从事体力活动，休息时也有症状，稍有体力活动症状加重。如无需静脉给药，可在床边或室内活动为Ⅳa级、不能下床并需静脉给药为Ⅳb级。【诊断与鉴别诊断】诊断：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的诊断：典型心衰的症状；典型临床体征；LVEF降低。2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的诊断：典型心衰的症状；典型临床体征；LVEF正常或轻度降低和左室不扩大；相关的心脏结构异常（左室肥厚和左房扩大）和或左室舒张功能异常。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1、一般治疗12①去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血②监测体质量：每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。③调整生活方式：控制钠盐和水分摄入④心理和精