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2016ACC/AHA指南：冠心病患者双联抗血小板治疗2016年3月29日，AHA及ACC发布了关于冠心病患者双联抗血小板治疗的指南更新，其主要内容如下。P2Y12抑制剂推荐1.支架植入术后的ACS患者DAPT治疗和单纯药物治疗的ACS患者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷治疗。(IIa级)2.支架植入术后DAPT维持的ACS患者如若不是出血高危人群且既往无中风或者TIA病史的患者，可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。(IIa级)3.既往有中风或者TIA病史的患者不应使用普拉格雷治疗。(III级)质子泵抑制剂（PPIs）和DAPT1.既往有消化道出血的患者进行DAPT治疗时应服用PPIs。（I级）2.具有高危消化道出血风险的患者（包括老年人、服用华法林、激素或者非甾体类抗炎药等），推荐服用PPIs。（IIa级）3.不推荐低危消化道出血患者服用PPIs。（III级）DAPT治疗阿司匹林剂量DAPT治疗患者，推荐阿司匹林剂量为81mg（75~100mg）。（I级）稳定型缺血性心脏病患者PCI术后DAPT推荐时间1.稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者裸支架（BMS）植入术后行DAPT治疗，P2Y12抑制剂氯吡格雷推荐不少于1月。（I级）2.SIHD患者药物支架（DES）植入术后的DAPT治疗，P2Y12抑制剂氯吡格雷推荐使用时间应不少于6月。（I级）3.SIHD患者DES植入术后DAPT治疗，患者若有高危出血风险或者有明显出血，推荐治疗3月后中断P2Y12抑制剂的使用。（IIb级）ACS患者PCI术后DAPT治疗时间1.BMS或者DES植入的ACS患者DAPT治疗，推荐服用P2Y12抑制剂至少12个月。（I级）2.DAPT治疗的患者推荐的阿司匹林剂量为81mg（75mg~100mg）。（I级）3.冠脉支架植入术后的ACS患者DAPT治疗，建议使用替格瑞洛代替氯吡格雷作为P2Y12抑制剂维持治疗。（IIa级）4.冠脉支架植入术后的ACS患者行DAPT治疗，如若患者出血风险不高且既往无中风或TIA病史，推荐使用普拉格雷代替氯吡格雷作为P2Y12抑制剂维持治疗。（IIa级）5.冠脉支架植入术后的ACS患者的DAPT治疗中，若患者出血风险不高且无出血并发症，推荐大于12个月的DAPT治疗。（IIb级）6.药物支架植入术后行DAPT治疗的ACS患者，如果患者具有高出血风险或合并重度出血并发症，推荐DAPT治疗6个月后中断P2Y12抑制剂治疗。（IIb级）7.既往有中风或者TIA病史的患者不应服用普拉格雷。（III级）CABG1.PCI术后DAPT治疗且行CABG治疗的患者，术后应重新恢复P2Y12抑制剂治疗直至完成疗程。（I级）2.DAPT治疗的ACS患者行CABG手术，术后应重新开始开始P2Y12抑制剂治疗，直至治疗时间窗满足12个月（ACS后）。（I级）3.DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg（75mg~100mg）。（I级）4.SIHD的患者中，推荐CABG术后至少行DAPT治疗12个月。（IIb级）SIHD治疗方案推荐1.BMS植入后的SIHD患者，建议DAPT治疗中的P2Y12抑制剂治疗应至少使用1个月。（I级）2.DMS植入后的SIHD患者，DAPT治疗中的P2Y12抑制剂治疗推荐至少使用6月。（I级）3.推荐阿司匹林治疗剂量为81mg（75mg~100mg）。（I级）4.既往1~3年有心肌梗死病史的SIHD患者DAPT治疗后如患者无明显出血倾向或者出血风险不高，推荐延长DAPT治疗时间。（IIb级）5.BMS或者DES治疗的SIHD患者如耐受DAPT治疗，推荐BMS治疗患者的氯吡格雷治疗时间至少为1个月，而DES植入患者氯吡格雷治疗时间至少6个月。（IIb级）6.DES植入后的SIHD患者如处于高危出血风险，或者发生明显出血事件，推荐在治疗3个月后中断P2Y12抑制剂治疗。（IIb级）7.稳定型缺血性心脏病患者CABG术后行为期12个月的DAPT治疗可提高移植静脉效能。（IIb级）8.既往无ACS病史、冠脉支架植入或者近期CABG手术（近12个月）的患者，DAPT治疗并无明显益处。（III级）ST段抬高型心梗溶栓后DAPT治疗时间1.DAPT治疗的STEMI患者如若联合溶栓，推荐使用P2Y12抑制剂至少14天，最佳时间是12个月。（I级）2.DAPT治疗的患者，阿司匹林剂量为81mg（75mg~100mg）。（I级）3.如若能耐受DAPT治疗的STEMI患者，推荐DAPT治疗时间至少为12个月。（IIb级）围手术期治疗：PCI和DAPT治疗患者非心脏手术治疗时机1.非心脏手术应推迟在BMS植入后30天后，DES植入6个月后。（I级）2.DAPT治疗的冠脉支架植入术后的患者如需中断P2Y12抑制剂治疗，推荐继续阿司匹林治疗，且术后尽早启用P2Y12抑制剂治疗。（I级）3.P2Y12抑制剂治疗中的患者如行非心脏手术，需根据临床评估结果决定是否中断或者继续抗血小板治疗。（IIa级）4.DES植入术后需中断P2Y12抑制剂治疗的非心脏治疗术应推迟3个月。（IIb级）5.BMS术后30天内及DES至术后3月内不宜进行需停用DAPT的非心脏手术。（III级）AHA2016科学声明：女性急性心肌梗死指南心血管疾病是美国女性死亡的主要原因，有数据显示自1984年以来，女性的心血管疾病年死亡率（CVD）一直高于男性。但在过去的十年里，女性心血管疾病死亡率已不断降低（见图1），这归功于健康意识的提升、对风险因素的日趋关注和及时有效的治疗。因此，美国心脏病学会发表了首部针对女性患者的急性心肌梗死（AMI）的科学声明，对女性急性心梗的危险因素、临床表现、发病机制、治疗和预后进行了详细阐述。图1近十年女性心血管疾病死亡率变动情况危险因素尽管男女的冠心病危险因素大多相似，但还是有部分因素更适用于女性，包括吸烟、高血压、血脂异常、2型糖尿病和肥胖、抑郁和其他社会心理层面的危险因素。AMI发病机制有证据表明，男女之间的AMI发病机制有所不同，这与冠心病发病的性别差异相关。其主要差异在于斑块的特征（破裂或侵蚀）以及冠脉痉挛（CAS）和自发性冠脉夹层。病理结果显示，在AMI人群中，男性更加倾向于发生斑块破裂，而女性更加容易发生斑块侵蚀。冠脉痉挛的常见症状为休息时反复胸痛和短暂的ST段抬高，但少见引发急性心梗。其原因亦是多因素的，包括迷走神经因素、血管平滑肌高反应性、内皮细胞功能失调和自主神经系统失衡。吸烟是急性冠脉综合征主要的危险因素，也可由自主神经活动变化、吸食可卡因、服用麻黄碱和其他药物诱发。相比男性，女性冠脉痉挛患者通常年龄较大，较少吸烟且少有明显的阻塞性冠心病。自发性冠脉夹层是急性心梗极其罕见的病因，但多发生于女性，所以如果年轻女性有急性冠脉综合征的临床表现但无典型的动脉粥样硬化危险因素，则应高度怀疑该病因。临床表现越来越多证据显示，ACS患者的临床表现存在性别差异。尽管大多数AMI患者都会出现典型的胸痛或胸部不适症状，但女性常表现为不典型胸痛和心绞痛样症状如呼吸困难、虚弱、疲劳和消化不良（如下表所示）。了解临床表现的性别差异有助于及时鉴别缺血症状、准确分诊以及更好的检查与治疗，否则或可导致女性患者被误诊、耽误血运重建的最佳时间并增加AMI死亡率。另外，有研究显示AMI发病后，女性就医普遍比男性慢，可能是缺乏危险意识、较为被动、错误理解病因和自我护理能力低的缘故。治疗尽管治疗可以降低死亡率，但AMI发病期间女性还是经常得不到合理治疗。在溶栓治疗或PCI方面女性的预后虽然比男性差，但其中影响因素较多。1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血运重建1）溶栓治疗无论性别和年龄的差异，发病早期及时溶栓都可以降低死亡率。最新指南指出，如果患者就诊的医院没有能力行PCI或者预测患者入院后无法在发病后120min黄金时间内及时行PCI，且患者无溶栓禁忌证，推荐使用溶栓治疗。但指南中并没有进一步指出性别差异的推荐治疗方案。有研究发现，或许是女性基础状态比较差的缘故（包括年龄和糖尿病、高血压和心衰的发病率），女性溶栓后死亡率和患病率明显比男性高。另外，女性更容易发生非致死性的并发症，如休克、心衰、再梗死、反复缺血、出血和卒中。尽管临床预后有性别差异，但溶栓效果并没有表现出太多的性别差异。由于女性的出血风险较高（尤其是中度和重度出血），而且又较多的相对禁忌证（老龄、高血压和体格较小），使得内科医生不太愿意对女性患者使用溶栓治疗。另外，即使是经期的女性，溶栓治疗所带来的严重出血和非经期女性的比例差异并不明显。总的来说，溶栓治疗还是利大于弊，可有效减少发病后12小时内的死亡率和患病率。另外，针对没有禁忌证且预测患者入院后无法在发病后120min黄金时间内及时行PCI，纤维蛋白溶解对STEMI患者的治疗起着很重要的作用。2）急诊PCI鉴于女性有较多的溶栓禁忌证，所以优先选择急诊PCI。血管成形术消除了颅内出血的风险，也是女性生存率的独立预测因素。有研究发现，急诊PCI有利于提高诊断的准确性，但女性的院内死亡风险高于男性。而且新型支架的出现也改变了早期支架对女性的负面影响，减少了死亡和心梗以及靶血管血运重建的风险。3）冠脉搭桥手术尽管紧急导管造影发现50%的STEMI患者可见多血管疾病，但很少在AMI期间紧急行冠脉搭桥治疗（CABG）。一般是哪条血管堵了就行PCI通哪条血管，等血运通畅了，再考虑是否进一步行冠脉搭桥治疗。有研究显示，行CABG治疗的女性大多为年纪较大且病情较重。2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的血运重建非ST段抬高型心肌梗死女性患者的并发症比男性多，包括出血、心衰、休克、肾衰竭、再梗死、卒中和再入院。研究结果也显示，介入治疗对NSTEMI患者治疗有益，早期且及时的介入治疗可有效降低死亡率和心梗发病率。最新的ACC/AHA指南推荐，对于孕妇，如果发生威胁生命的并发症而且药物治疗效果不佳时可以使用心肌血运重建治疗（IIa，C）。非ST段抬高型心肌梗死女性患者接受搭桥手术后比男性容易发生术后并发症，如需要血管加压素、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持、透析和输血，但死亡、心肌梗死或卒中的长期风险并无性别差异。3.药物治疗药物治疗的目的是减少患病率和死亡率，预防并发症，改善生活质量。梗死后的核心治疗方案包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和他汀类药物。大量的随机对照临床试验已证实这些药物的有效性和安全性，也逐渐发现了其中的性别差异。2014年ACC/AHANSTEMI指南推荐NSTEMI女性患者发生急性心梗治疗或者二级预防MI都可以使用和男性一样的药物治疗。但同时也指出，需充分考虑女性的高出血风险，谨慎使用抗血小板和抗凝药物。尽管指南推荐如此，但对于非阻塞性冠脉疾病和MI的女性患者，医师较少开药进行心梗的二级预防，这无疑增加了再入院率、再梗死率和死亡率。对于绝经后女性AMI患者，不建议发病后使用激素治疗（雌孕激素）进行二级预防。如果发病时正在服用激素，也需停止。如果因某些原因，女性患者仍坚持激素治疗，则需要权衡好利弊，但要意识到心血管疾病的风险很大。另外，抗氧化维生素（包括维生素E、C和β胡萝卜素）和叶酸（包括B6和B12）都不应该被用于心肌梗死的二级预防治疗，因为这些在临床试验中并没有发现获益。4.非药物治疗1）心脏康复治疗（CR）目前国际公认心脏康复治疗是AMI后护理的重要环节，有助于减少患病率和死亡率。但基于过去三十年的研究结果显示大部分有心脏康复治疗需要的女性并没有接受CR治疗，而且现行的女性心脏康复也大多照搬男性患者的治疗准则。相比门诊随访模式，以家庭为基础的CR模式或许是更加有效而又可行的办法。2）性健康咨询相比男性，女性AMI后性功能失调问题并没有得到过多的关注，能得到性健康和性生活方面的合适的指导更是少之又少。有研究显示，仅有12%的年轻女性患者会在AMI后一个月跟医师提及性生活问题。AMI康复期的女性患者急需一些有效的建议，包括处理阴道干涩、性欲低下、性高潮障碍或药物不良反应等。心理因素，包括恐惧、焦虑和抑郁，也可对性