心血管活性药物.

血管活性药物药物汇报人：肖莹of14——开发框架的使用和推广1药物分类临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾上腺素等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明、乌拉地尔等正性肌力药物肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）；非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素）非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。洋地黄类（地高辛、西地兰)磷酸二酯酶抑制剂(米力农)of14——开发框架的使用和推广8强心苷对心脏的作用增强心肌收缩力见于正常和衰竭心脏，使心肌缩短的速率和幅度增加、收缩力增强，其结果是心脏的收缩时间缩短、舒张期相对延长、心室排空更完全，有利于静脉回流。减慢心率治疗剂量对窦房结基本无影响，不减慢正常心脏的心率，对发热或其他原因引起的窦速无效；但对心衰心脏，由于增强心肌收缩力而使心排血量增加，可使原来因心排血量低而代偿性增快的心率减慢；高水平地高辛可引起窦缓或窦性静止。药理作用of14——开发框架的使用和推广8强心苷对心脏的作用增强心肌收缩力小剂量强心苷通过增强心肌收缩力而反射性兴奋迷走神经，使房室传导减慢（可被阿托品逆转）；较大剂量则有直接减慢房室结传导和延长心脏传导系统不应期的作用。提高心肌自律性减慢房室传导过量洋地黄能增高交感神经系统活性，使心房和心室肌不应期缩短、自律性增高，同时由于希－普传导系统的抑制，可产生各种心律失常，包括室速和室颤。药理作用↓↓Na+,K+ATPase↓Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑C内Na+超负荷，失K+↓↓↓影响Na+-Ca2+交换机制Ca2+超负荷异位节律点↓↓自律性↑Na+外流↑，Ca2+内流↑迟后去极Na+内流↓，Ca2+外流↓↓C内[Ca2+]i↑心律失常↓正性肌力治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制CICR强心苷CICR：Calciuminducedcalciumreleaseof14——开发框架的使用和推广强心苷－对心脏以外的作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用地高辛可抑制RAS；强心苷促进心房利钠肽（ANP）分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用血管作用收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。of14——开发框架的使用和推广强心苷－临床应用充血性心力衰竭：各型（1）加强心肌收缩性，增加CO①CO↑→缓解CHF时动脉供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解静脉淤血症状③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身静脉淤血症状of14——开发框架的使用和推广强心苷－临床应用充血性心力衰竭：各型（2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能（3）强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异①伴有房颤及心室率快：疗效最好②继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好③继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差④继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差⑤伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。of14——开发框架的使用和推广西地兰（对乙酰毛花苷）速效强心苷，其作用较洋地黄、地高辛快，但比毒毛化苷K稍慢。静脉注射可迅速分布到各组织，10～30分钟起效，1～3小时作用达高峰，作用持续时间2～5小时。蛋白结合率低，为25%。半衰期为33～36小时。3～6日作用完全消失在体内转化为地高辛，经肾脏排泄。由于排泄较快，蓄积性较小。不良反应1．胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食等，中毒信号2．心血管系统：心律失常。3.神经系统：意识丧失、眩晕。烦躁不安、亢奋和罕见癫痫等。4.感觉系统：黄视、绿视、视物模糊。of14——开发框架的使用和推广西地兰（对乙酰毛花苷)注意事项1.洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒。2．急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面积或导致心脏破裂。3．洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。of14——开发框架的使用和推广西地兰（毛花苷丙)中毒救治停药！！①补钾：快速型心律失常。②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。注意药物相互作用：奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少西地兰用量30-50%。排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米—抑制西地兰经肾小管分泌—减量50%；肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。of14——开发框架的使用和推广磷酸二脂酶抑制剂--米力农1.正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。药理作用2.血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。3.对伴有传导阻滞的患者较安全。口服时不良反应较重，不宜长期应用。of14——开发框架的使用和推广低血压、心动过速、心肌梗死慎用；肾功能不全者宜减量。磷酸二脂酶抑制剂--米力农药动学静注负荷量5min起效，15min作用达高峰。清除半衰期为2-3h，体外循环后半衰期为50min。在肝脏降解，经肾排泄。禁忌症药物相互作用1.与硝酸酯类合用有相加效应。2.有加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。与多巴酚丁胺相比，在心肌变力作用的等效剂量时，米力农达到最大效应的时间快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更强。右室EF增加，很少发生心律失常和心动过速，同时不增加心肌氧耗。异丙肾上腺素直接兴奋β1和β2受体，无α作用。是儿茶酚胺中最强的β1、β2受体激动剂，为肾上腺素的2－3倍，至少为去甲肾上腺素的100倍。其临床用量对α受体无作用。药理作用合成的儿茶酚胺类药1.心脏：直接β1受体作用，增强心肌收缩力，加快传导，心率明显增快。通过β2扩血管作用反射性地增加心肌收缩力和心率，连同直接β1效应，使CO增加（心动过速限制了舒张充盈时间，而静脉扩张又降低了前负荷，因而使CO的升高受限。)异丙肾上腺素2.血管：冠脉扩张，体、肺循环血管床扩张，SVR及PVR降低，SV增加。由于CO增加，收缩压可升高；但由于外周血管扩张，舒张压常下降。药理作用合成的儿茶酚胺类药3.其他：通过β2受体扩张支气管。药动学快速消除，半衰期2分钟；由肝脏摄取、结合，60％以原形排出；被COMT，MAO代谢。异丙肾上腺素1、支气管哮喘，适用于控制哮喘急性发作，常气雾吸入给药，作用快而强，但持续时间短。2、心脏骤停，用于治疗各种原因如溺水、电击、手术意外和药物中毒等引起的心跳骤停。必要时可与肾上腺素和去甲肾上腺素伍用。3、房室传导阻滞。4、抗休克，可用于心源性休克和感染性休克。对中心静脉压高，心输出量低者，应在补足血容量的基础上再用该品。临床作用异丙肾上腺素（1）因不是血管加压药物，血管扩张可发生低血压，减少组织器官的血流灌注。（2）由于心率增快、心肌收缩力增强和可能发生的低血压，可损害氧供需平衡。因血管床扩张，血流向肌肉和皮肤再分布，可发生冠脉窃血，因此，易发生心肌缺血，冠心病患者慎用。（3）易引起快速性心律失常（室速、室颤）。（4）由于该药的外周血管扩张作用，不宜单独用于心肺复苏。（肾上腺素或起搏才是CPR的治疗选择，因为异丙肾上腺素引起血管扩张会导致CPR中颈动脉和冠脉血流减少。）（5）可加重洋地黄中毒的快速室性心律失常，诱发低血钾。注意事项of14——开发框架的使用和推广1左西孟旦1.钙离子敏感作用：治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量，增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，使Ca2+诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加。另一个特点是当心肌细胞内Ca2+浓度高时与肌钙蛋白的亲和力高，而当心肌细胞内Ca2+浓度低时与肌钙蛋白的亲和力低；因此左西孟旦可增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能，反而使舒张功能得以改善。药理作用of14——开发框架的使用和推广1左西孟旦2.磷酸二酯酶抑制作用：当左西孟旦在浓度较高（0.3μmol/L）时还能抑制心脏的磷酸二酯酶的活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用，使心肌收缩得到加强。3.血管扩张作用：左西孟旦具有强力的扩血管作用。左西孟旦能够扩张冠状血管、肺血管、脑血管等许多组织血管，主要使外周静脉扩张。目前认为可能的主要机制是激活了血管平滑肌的K+通道开放，对于小阻力血管，主要是ATP敏感的K+通道。ATP敏感的K通道在缺血再灌注和心肌顿抑心肌细胞功能受损中也起重要作用，这成为应用左西孟旦治疗心肌顿抑引起的心肌收缩力下降和心输出量减少的理论依据。药理作用of14——开发框架的使用和推广1左西孟旦4.抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡：左西孟旦除正性肌力、扩血管作用外，还发挥拮抗神经内分泌、抗炎、抗氧化、抗凋亡、抗心肌顿抑作用。左西孟旦可减轻心力衰竭患者体内的炎症免疫异常，并改善急性失代偿时机体的心功能及血流动力学。药理作用of14——开发框架的使用和推广1左西孟旦禁忌症显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者；严重低血压和心动过速患者；有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。心力衰竭、右心衰竭及肺动脉高压冠状动脉疾病、心源性及感染性休克心脏手术心肌保护治疗呼吸衰竭临床应用of14——开发框架的使用和推广12左西孟旦注意：治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。直到输注结束后3天或者患者临床症状稳定。可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度。同其它治疗心衰药物同时应用时，输注左西孟旦可能会引起血红蛋白和红细胞压积降低，因此缺血性心脏病合并贫血的患者应谨慎使用。心动过速、心房颤动、或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品。对于冠状动脉缺血发病期、任何原因的长QTc间期患者，或同时使用延长QTc间期药物者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测。用于术后心衰、待进行心脏移植的严重心衰、心源性休克患者的经验较少。位于血管平滑肌和冠状动脉、子宫、皮肤、肠粘膜、巩膜及内脏平滑肌的突触后膜上，介导外周血管收缩（小动脉及小静脉）、散瞳、胃肠道迟缓，心脏1受体有正性肌力及减慢心率的作用。肾上腺素能受体分类1受体2受体•突触前2受体：位于中枢神经系统，尤其蓝斑和胶质，减少去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5-羟色胺、多巴胺和P物质的释放。中枢2受体激活产生降压和镇静作用。•突触后2受体：位于外周血管平滑肌、胃肠道、胰腺β细胞和中枢神经系统。作用介导血管平滑肌痉挛，类似1受体作用。抑制唾液分泌，减少胰岛素释放。位于心肌、窦房结、心室传导系统、脂肪组织、肾组织。激活心脏β1受体而增加心率、收缩力、房室结传导和自律性，也导致脂肪分解和肾素释放增加。肾上腺素能受体分类β1受体β2受体位于血管、支气管、皮肤、子宫平滑肌、心肌。介导外周血管扩张，钾摄取、胰岛素释放、支气管扩张、子宫松弛。