心血管疾病营养处方专家共识

心血管疾病营养处方专家共识2015-02-1016:04来源：中华内科杂志作者：常翠青字体大小-|+膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示，从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多以及蔬菜水果摄人不足等增加心血管病发生的风险，而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。医学营养治疗和／或生活方式治疗可减少LDL-C和其他心血管疾病危险因素；作为心血管疾病二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和病死率，且经济、简单、有效、无副作用。因此，我国与许多国家的医学专业学会或协会都膳食干预和／或生活方式治疗纳入心血管疾病一级、二级预防和康复的内容。一、膳食、营养因素与心血管疾病流行病学研究、实验研究和临床研究表明，心血管疾病与许多膳食因素和生活方式密切相关。循证医学证据显示，鱼和鱼油[富含二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)]、蔬菜和水果（包括浆果）、富含亚油酸和钾的食物、植物甾醇，以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关；饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄人、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管疾病发生风险；维生素(Vit)E补充剂与心血管疾病无关联。α-亚麻酸、油酸、膳食纤维（非淀粉多糖）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸很可能减少心血管疾病风险；膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加心血管疾病风险；硬脂酸与心血管疾病没有关系。摄人类黄酮和大豆制品可能减少心血管疾病风险，而富含月桂酸的脂肪、B-胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加其风险。膳食营养因素与患心血管疾病风险研究证据水平见表1。（一）膳食脂肪酸和胆固醇1．饱和脂肪酸：大量关于膳食脂肪与心血管疾病尤其是与冠心病之间的动物实验、人群观察研究、临床试验和代谢研究均证明脂肪酸和膳食胆固醇与心血管疾病强相关。脂肪摄入量过高，尤其是饱和脂肪酸摄入增多可升高血TG、TC和LDL-C水平。这些饱和脂肪酸主要是存在于畜肉（特别是肥肉）、禽肉、棕榈油和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕榈酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）。硬脂酸（C18:0）对血TC没有显著影响，即不升高也不降低血TC水平，且在机体内很快转变成油酸。2．反式脂肪酸：常用植物油的脂肪酸均属于顺式脂肪酸。植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明，反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低HDL-C，易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险。反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末）、各类油炸油煎食品、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油。目前，我国居民反式脂肪酸摄入量还很低，但还是推荐尽可能地减少氢化植物油及其制品的摄入，特别是心血管疾病患者及其高危人群。3．不饱和脂肪酸：代谢研究证明，用单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸可以降低血TC和LDL-C水平，其中多不饱和脂肪酸比单不饱和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的单不饱和脂肪酸，主要存在于茶油、橄榄油、菜子油和坚果。多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是在亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血TG、升高HDL-C效果，对预防冠心病有一定的作用。4．胆固醇：血TC主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是胆固醇主要的膳食来源。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病关系的研究证据尚不完全一致，但是膳食胆固醇摄入过多升高血TC水平，因此应尽可能减少膳食胆固醇的摄入。蛋黄富含胆固醇，但蛋黄不含饱和脂肪酸。如果能很好控制肉类食物的摄入量，就不需要非常严格地限制蛋黄的摄入。研究显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，但冠心病患者应减少摄入量。（二）植物甾醇植物甾醇广泛存在于植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清TC，每日摄入1.5-2.4g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30%-60%，平均降低血液LDL-C水平10%-11%。2009年美国食品与药品监督管理局(FDA)批准了健康声称(HealthClaims)“每日最少摄人量为1.3g的植物甾醇酯（或0.8g游离甾醇）作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低心脏病发生危险。我国卫生和计划生育委员会已经批准植物甾醇为新资源食品，包括植物甾烷醇酯，摄人量5g/d(孕妇和5岁儿童不适宜食用)；植物甾醇，摄入量为≤2.4g/d（不包括婴幼儿食品）；植物甾醇酯，摄人量≤3.9g/d（不包括婴幼儿食品）。现有的证据支持推荐成人摄入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纤维许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血TC和LDL-C，高膳食纤维以及富含全谷粒的食物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险。（四）抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮荟萃分析病例对照研究和前瞻性观察研究结果显示，膳食VitA和VitE与心血管病风险负相关。但心脏预后评估试验(HOPE)临床干预研究结果显示，单纯补充VitE对男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡无影响。对心脏保护的研究结果显示，高危人群补充VitE、VitC和B一胡萝卜素未见明显益处。在许多用膳食VitC降低冠心病的研究中，增加VitC摄入似乎有一定作用，但目前尚无确切的临床试验证据。观察性群组研究认为，类胡萝卜素有一定的保护作用，但4个随机实验研究的荟萃分析结果却增加了心血管死亡的风险。因此，目前的证据显示，只有通过天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康。叶酸与心血管疾病的关系多数是通过其对同型半胱氨酸的影响得出的结论。同型半胱氨酸很可能是一个独立的冠心病危险因素和卒中危险因素。血浆叶酸的下降与血浆同型半胱氨酸水平的升高有很大关系，补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平。护士健康调查显示，通过膳食和补充剂补充叶酸和VitB6可以预防冠心病。前瞻性研究荟萃分析显示，通过饮食摄人较高的叶酸可以使患缺血性心脏病的风险下降16%，卒中的风险下降24%。RCT研究荟萃分析显示，补充叶酸对心血管疾病没有显著影响，对预防卒中可能有益。类黄酮是多酚类化合物，广泛存在于各种新鲜蔬菜和水果、茶叶等食物中。前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关。（五）钠和钾钠摄入量与血压直接相关。据估计，每天的钠摄人量减少50mmol/L可以使需要降压治疗的人数减少50%，减少卒中死亡22%，减少冠心病死亡16%。前瞻性研究显示，24h尿钠排泄量与急性冠心病呈正相关，尤其是超重男性。对32项试验进行系统分析显示，每天减少70-80mmol/L钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8mmHg(lmmHg=0.133kPa)和1.9mmHg，正常人血压分别降低2.5mmHg和1.1mmHg。临床试验还证明从小限制钠的摄入，可使血压持续保持低水平到成年。包括中国在内的低钠膳食干预试验结果表明24h尿钠为70mmol/L左右的低钠膳食是安全有效的，干预组血压大幅度下降。RCT的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压／舒张压分别下降1.8/1.0mmHg，使高血压患者血压下降4.4/2.5mmHg。大样本人群研究发现，钾摄入量与卒中呈负相关。虽然证明钾补充剂对血压和心血管疾病有保护作用，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄人。（六）VitD大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基VitD[25(OH)VitD]与心血管疾病、癌症高发及全因病死率相关，但目前缺少干预研究证据，应用VitD防治心血管病时应慎重。（七）食物1．蔬菜水果：前瞻性研究显示，冠心病和卒中与蔬菜、水果摄入负相关。荟萃分析结果显示，每天多食用1份蔬菜或水果（约100g）可减少4%冠心病的风险和5%的卒中风险。在控制高血压的膳食法(dietaryapproachestostophypertension，DASH)研究证明混合膳食有益于降压，但与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压／舒张压降低了2.8/1.1mmHg。2．鱼：绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼1次可减少冠心病风险15%。一项系统综述表明，只有高危人群才能从增加鱼摄入量中获益。据估计，高危人群每天摄入40-60g脂肪含量高的海鱼可以使冠心病病死率减少约50%。第1次心肌梗死的生还者1周至少吃2次脂肪含量高的鱼(fattyfish)，2年的病死率可降低29%。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病病死率。3．坚果：大型流行病学研究证明，经常吃富含不饱和脂肪酸的坚果与冠心病低风险相关。荟萃分析显示，平均每天食用67g坚果，可降低血清TC0.28mmol/L(约降低5.1%)和LDL-C0.27mmol/L(约降低7.4%)；在高TG血症的人群中，坚果更可以降低血清TG0.54mmol/L(约10.2%)。但坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高。4．大豆：大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙、B族维生素以及异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人群中，每天摄入47g大豆蛋白可以使血TC下降9%，LDL-C下降13%。动物实验结果显示，摄人大豆异黄酮可以预防冠心病。美国FDA1999年通过了健康声称“每日摄入25g的大豆蛋白，并且保持低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，可以降低心脏病发生的危险”。5．酒和酒精：有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险。无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都只与冠心病低风险有关，并不适用于其他心血管疾病，也不提倡已经罹患心血管疾病的患者饮酒。6．咖啡：未过滤的熟咖啡可升高血TC和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高。在芬兰，由饮用未过滤的咖啡改为饮用过滤的咖啡可大幅度降低血TC。一项前瞻性队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险。7．茶：流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险。荷兰一项人群调查发现，每天喝1-2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46%，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69%。在日本、挪威等国家进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用。二、心血管疾病营养治疗原则医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。鼓励内科医生自己开营养处方，或推荐病人去咨询临床营养师。对于心力衰竭（心衰）患者，营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过提供医学营养治疗对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数、提高对限制钠及液体摄入的依从性、提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预（包括营养教育）、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45-90min，第2-6次的随访时间为30-60min，建议每次都有临床营养师参与。从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。医学营养治疗计划需要3-6个月的时间。首先是行为干预，主要是