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心血管疾病康复指导二级预防用药《中国心血管病报告2013》发布。报告显示：全国约有2.9亿人患有心血管疾病，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%每5个成人中有1人患心血管病阿司匹林可使致死性急性心肌梗死（AMI）的发病率降低34%β阻滞剂可降低心源性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%～25%。Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3yearsACEI组降低24％P0.001ACEI降低35％P0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率39项试验的荟萃分析结果显示ACEI对心衰的显著益处二级预防用药情况中国心血管疾病二级预防用药：抗血小板药物使用率只有15.5%，β受体阻滞剂使用率只有6.8%，二级预防最重要药物他汀的使用率仅为2%常见心血管疾病的用药药物的注意事项用药依从性心血管疾病二级预防药物•β受体阻滞剂：倍他乐克等•肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：ACEI/ARB/醛固酮抑制剂•降脂类药物：他汀类药物•抗血小板/抗凝药物：阿司匹林、波立维、华法林心血管疾病二级预防用药中常见疾病[类别名称]高血压换瓣术后慢性心衰心律失常合并高血脂及糖尿病静脉血栓栓塞冠心病•根据美国最新指南：•如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者都推荐使用阿司匹林•在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反应时处方他汀治疗冠心病•慢性稳定性心绞痛：β1受体阻滞剂+硝酸酯类（停）•PCI术后：阿司匹林+氯吡格雷（12个月），低分子肝素或肝素，或磺达肝癸钠2~8天•心肌梗死：：β1受体阻滞剂、ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂•CABG术后：应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷代替。高血压•血压＞140/90mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗•β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药物•为达到血压目标需要时可加用其他药物，如钙拮抗剂、利尿剂（噻嗪类）•联合用药：2种或3种•难治性高血压：钙拮抗剂+肾素血管紧张素系统抑制剂+利尿剂换瓣术后•他汀类+ACEI+抗凝+利尿•抗凝（根据INR）：阿司匹林（小剂量）+华法林•机械瓣膜：终身服药•生物瓣膜：至少3个月华法林：起始剂量为2~3mg/次/日，之后根据INR数值调整药物剂量用药期间注意出血倾向严重出血倾向，及孕妇禁用慢性心衰•β受体阻滞剂（β1）+ACEI/ARB+他汀类•醛固酮抑制剂（射血分数35%且心功能≥Ⅱ级首选）•有充血症状：β受体阻滞剂+ACEI/ARB+利尿剂•洋地黄：射血分数＜45%的Ⅱ~Ⅵ级（上述治疗后）心律失常•室性早搏：β受体阻滞剂（小剂量）—器质性病变—胺碘酮+ACEI•房颤：复律药物（胺碘酮、多非利特）+预防血栓药物•预防血栓药物：复律成功：华法林至少四周复律失败：华法林+小剂量阿司匹林/氯吡格雷，终身服药合并高血脂和/或糖尿病•应用他汀类药物，使得LDL-C＜70mg/dl•β受体阻滞剂，ACEI类药物，醛固酮拮抗剂•糖尿病患者，二甲双胍是有效的一线药物治疗，对无禁忌证者有益处静脉血栓栓塞•肝素——肝素+华法林（4~5天）——华法林•小剂量阿司匹林（75~81mg/d）+华法林3个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成的首次发作深静脉血栓（DVT）3~6个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成的首次发生的肺栓塞（PE）6~12个月：首次发生的特发性DVT/PE≥12个月：复发、特发性静脉血栓栓塞（VTE）；合并肺心病；血栓形成的危险因素持续存在用药注意事项β受体阻滞剂：•逐渐加量，缓慢撤药•心率观察：静息心率60次/分•注意不良反应支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓（＜60次/min）或二度二型以上房室传导阻滞HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物用药注意事项ACEI:低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽、血管性水肿醛固酮拮抗剂（螺内酯）：男性乳房增生和乳腺疼痛用药注意事项他汀类药物：•注意肝功能•横纹肌溶解：肌肉酸痛，无力，发热，CK等•注意复诊•坚持服用用药注意事项阿司匹林：•出血并发症•胃肠道刺激症状:胃溃疡——服用抑酸剂•腹泻•皮疹等增强依从性78%63%57.90%13%0%10%20%30%40%50%60%70%80%ACS住院出院带药门诊ACS再入院前中国ACS患者住院及出院后他汀治疗率•王惠琼：“冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析”患者家庭人均年收入、出院时间、自理能力、用药知识、药品费用、对冠心病的了解及药品不良反应等是影响患者用药依从性的主要因素增强依从性•准确告知药物作用•告知可能出现的不良反应及应对方法•指导服用方法：时间•告知复诊时间•强调自主停药的危害服药时间餐前：饭前30min餐中：饭前饭后片刻，或进食少许后晨服：清晨起床后睡前：睡前半小时空腹：饭前1小时或饭后2小时服用时间β受体阻滞剂根据医嘱服药肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂可根据医嘱服药，一般1次/天，空腹他汀类药物1次/天，晚饭后抗血小板聚集/抗凝（阿司匹林）1次/天，饭后降压，降心率β受体阻滞剂降脂，抗凝晨起晚饭后“坚持服药是关键”谢谢