一.不稳定型心绞痛诊断程序:1.问病史1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2)其它症状:注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。3)既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4)冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。2.体格检查常规体格检查:主要注意血压、心律、第1心音强弱,有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。3.辅助检查1)入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能,根据病情适当增加其他的实验室检查。2)常规心电图检查:前3天每天1次,病情有变化随时检查,心绞痛发作及缓解时,出院前1次。3)常规动态心电图,有异常要复查。4)必要时做运动负荷试验。5)病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6)冠状动脉造影检查(1)病情稳定后24~48小时。(2)病情加重可行紧急冠脉造影检查。5.鉴别诊断1)急性心肌梗死2)稳定性心绞痛3)其他疾病引起的心绞痛4)心脏神经症:包括疼痛短暂或持续,部位变动。疼痛发生在劳累后,不是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用硝酸甘油无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。5)肋间神经痛6)食道疾病引起胸痛6.治疗原则1)控制症状,改善心肌缺血。2)抗栓治疗,稳定动脉粥样硬化斑块。3)控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。4)改善预后,提高生活质量,降低死亡率。(一)药物治疗:1.抗血小板药物:①阿司匹林:300mg日一次。3天后改为100~150mg,口服;②可加用氯吡格雷:75mg日一次口服。2.他订类药:①可定:10mg日一次,②立普妥10-20mg日一次,③来适可40mg日一次,④辛伐他汀20-40mg日一次.3.β受体阻滞剂:无禁忌症患者可应用。-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg,2次/d)。每2—4周剂量加倍。4.钙离子拮抗剂:以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳,或预行PCI治疗可选用。合心爽30~60mg,每日3~4次,每日50~100mg。或者合心爽静脉点滴,0.003mg/(kg·min).1.5.硝酸酯类:①硝酸甘油舌下含服,每次0.5mg,心绞痛发作时舌下含化。②硝酸异山梨醇酯心绞痛急性发作时舌下含服5~10mg。预防心绞痛,口服每次5~10mg,每日3次。静滴,每小时2mg。③单硝酸异山梨酯口服,片剂:每次20mg,每日2次,必要时可增至每日3次。缓释片剂:每次60mg,每日1次。长效胶囊剂:每次50mg,每日1次,根据病情可在晨起或睡前服用。④硝酸甘油微泵注射:NS45ml+NG25mg(5ml)iv泵注——0.6ml/h起,每5分钟加0.6ml/h,达2.4ml/h仍无效时可以1.2ml/h递增,推荐量6ml/h,最大剂量24ml/h,静脉点滴:5%GS250ml+NG25mgivdrip——30ml/h(相当于50μg/min),最大120ml/h。6.可应用肝素或低分子肝素,①肝素钙5000~7500U,腹壁脂肪层注射,2/d,或选用低分子量肝素;必要时持续静滴肝素钠500~1000U/h,以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。②低分子量肝素(0.4ml,腹壁皮下注射,2/d),7.其他合并症及危险因素的用药(二)血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。转归判断标准:痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上,或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转:心绞痛发作次数减少50~80%。加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。死亡:临床死亡。危重症及抢救成功的标准:判断标准:就诊前48小时内反复发作心绞痛,静息心绞痛ST段下移>1mm,持续时间>20分钟。抢救成功的标准:心绞痛发作次数减少50~80%,静息心绞痛ST段下移<1mm,持续时间<20分钟。二、急性心肌梗死诊断程序:1.询问病史1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2)发病前的先兆症状3)其他症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1)常规体格检查2)特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1)常规实验室检查:血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2)血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天,每日至少一次,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时测定一次,达24小时而后同前。3)心电图检查:常规12导联,可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时检查一次,达24小时后同前。4)冠状动脉造影①发病6小时之内,一般不超过12小时,考虑再灌注治疗,可首选。②溶栓治疗,未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1)心绞痛2)急性心包炎3)急性肺动脉栓塞4)急腹症5)主动脉夹层分离5.治疗原则(一)一般治疗1.卧床2.吸氧:鼻塞给氧3~5L/min。3.心电、血压监护至少3天。4.饮食:第一天控制饮食,而后逐渐流食、半流食。(二)药物治疗1.建立静脉通路10%Glucose500ml+NG40mg,5~10ug/min开始,40ug/min维持,平均血压不低于80mmHg,或者硝酸甘油微泵注射:NS45ml+NG25mg(5ml)iv泵注——0.6ml/h起,每5分钟加0.6ml/h,达2.4ml/h仍无效时可以1.2ml/h递增,推荐量6ml/h,最大剂量24ml/h,3~4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。右室梗塞,血压不稳的不用。2.阿司匹林:0.3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.开搏通(前壁梗塞)12.5mgBid口服,根据病情可加量。4.镇静、止痛:杜冷丁50-100mg或吗啡3mg止痛。5.通便药:适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50%甘油灌肠。6.β受体阻滞剂:前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛,先用美多心安6.25mg或者氨酰心安:6.25mg口服,如果无血液动力学改变,氨酰心安:6.25mgBid口服或者美多心安:12.5mgBid口服,7.肝素或低分子肝素。见不稳定型心绞痛章8.他汀类药物。见不稳定型心绞痛章9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。(三)冠脉再通疗法1.直接PCI(首选),梗塞相关血管再通治疗,包括球囊扩张和支架术。适应症:①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间>6小时或者6~12小时疼痛进行加重。③ECG,下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑>0.2mv。相对禁忌症:①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应症同PCI,年龄<70岁。禁忌症:①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选:①尿激酶150万U+100ml生理盐水半小时内静脉注入,监测再通指标,有条件可以冠造。②重组组织型纤溶酶原激活剂rt—PA2min内先给予10mg冲击量,继以50mg/h的速率输注1h,体重超过65kg者,再以20mg/h的速率输注2h,3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg,继而30分钟内50mg,再60分钟内35mg③溶栓后静脉应用肝素,常用肝素静脉注射5000单位,其后持续静脉点滴500—1000U/h,也可用5000U,每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿,深部皮下注射5,000—7,500u,每天2次,一般不引起凝血功能障碍,注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法,正常6—12min)控制在20—30min内,PTT或ACT延长至对照值1.5—2.0倍。近年来常应用低分子肝素(法安明5000U,或速壁凝0.4ml或克赛40mg)皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者,通常需要肝素和其并用5—7天,待凝血酶原时间延长至16—18s时,便可停用肝素3.补救PCI:静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI:溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI:梗塞一周后。6.紧急搭桥术:冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。(四)主要并发症的处理1.心律失常①室早,室速<160次/分,无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5~10分后可重复,总量<4mg/Kg,有效后改维持量1.5~2.0mg/min,次选胺碘酮。1)静脉负荷量:可达龙150mg+NS20mliv(10min)——10-15min后可重复(2)起效后:可达龙450mg+NS250mlivdrip——34ml/h(相当于1mg/min)6小时后:——减量至17ml/h,相当于0.5mg/min或:NS加量至50ml+可达龙300mgiv——10ml/h相当于1mg/min——静脉开始使用时同时加用口服制剂(口服制剂起效慢)——24小时总量1200mg,静脉连续用4天后以口服药维持胺碘酮副作用:①角膜色素沉着甲功改变:甲亢(停药,激素,抗甲亢治疗)或甲减(停药,优甲乐50μgQd)②肺部纤维化③Q-T间期延长,尖端扭转性心动过速——口服:可达龙0.2Tid—一周后:可达龙0.2BID—一周后:可达龙0.2Qd维持②室速>160次/分,有血流动力学障碍,室颤,首选电复律。③房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2~0.4mgiv,次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB:第一度AVB,第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停,应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭:理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)①扩血管药首选:口服开搏通:12.5~25mg日二次口服,或者硝普钠(SNP)静脉:硝普纳(50mg)(对肾功能有损害,一般不超过3天,6h换瓶)——扩张动脉和静脉,开始为0.5μg/kg.min,一般3μg/kg.min,极量为10μg/kg.min⑴.静脉点滴:5%GS250ml+硝普纳50mgivdrip⑵.微泵注射:NS50ml+硝普纳50mgiv泵注——1.5ml/h起(0.5μg/kg.min),一般9ml/h,极量为30ml/h次选:压宁定②正性肌力药:首选:多巴酚丁胺2~10ug/Kgmin(Af时慎用)选择性心脏β1受体激动剂增加心搏量,2.5~10μg/kg.min给予,常与多巴胺合用,5%GS250ml+多巴酚丁胺80-120mgivdrip或者NS加量至50ml+多巴酚丁胺(3倍体重)mgiv泵注——1μg/kg.min相当于1ml/h次选:米力农:50ug/kg负荷量。继以0.375~0.750ug·kg-1.min-1、西地兰0.2~0.4mg③利尿剂:速尿20~60mgiv3.心源性休克①泵衰治疗②