心血管系统疾病的药物治疗.

第18章心血管系统疾病的临床用药临床药理学教研室2013年10月主要内容1.抗高血压药的临床应用2.心绞痛的临床用药3.心律失常的临床用药4.心力衰竭的临床用药5.动脉粥样硬化的临床用药概述高血压的诊治现状•脑血管疾病的重要病因和危险因素•心血管疾病死亡的主要病因之一•初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人2022261437735837254655392413322116839020406080美国加拿大埃及中国英国百分比知晓率治疗率控制率预防率1112我国高血压控制率依然很低血压水平的定义和分类类别收缩压/mmHg舒张压/mmHg正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090高血压的分类1、依据病因分类•原发性高血压（90%-95%）•继发性高血压2、依据高血压病程进展分类•缓进型和急进型急进型又称恶性高血压—少见•高血压急重症（高血压危象）全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。原发性高血压以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征-损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭–伴全身代谢性改变继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）血压的生理调节及抗高血压的分类1.神经调节:交感神经系统激活中枢神经神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌收缩血压￪中枢性抗高血压药神经节阻断药肾素能神经末梢阻滞药肾素能受体阻断药钙拮抗剂扩血管药2.体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活血管紧张素元激肽原肾素AngⅠAngⅡAT受体阻断药AT醛固酮分泌ACEIACE缓激肽失活血管扩张血管收缩水钠潴留血压￪利尿药(+)(-)(+)(+)(-)发病机制交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑，阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体–使小动脉收缩–刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量↑→BP↑–刺激去甲肾上腺素分泌血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗高血压的治疗治疗目标：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险！药物治疗起效的基础：改善生活方式-减轻体重-减少钠盐摄入-补充钙和钾盐-减少脂肪摄入-限制饮酒-增加运动抗高血压药物降压目标-普通高血压患者：血压降至140/90mmHg-年轻人或糖尿病及肾病患者：血压降至130/80mmHg-老年人：收缩压降至150mmHg高血压的药物治疗是否有保护心脏的作用是否能逆转左室肥厚是否能减轻动脉粥样硬化是否对心血管危险因素如血脂、血糖、血液凝固机制等产生不利影响是否影响生活质量常用抗高血压药（一）药物治疗原则-低剂量开始，保证疗效，逐步加量–保持24h血压稳定，防止靶器官损害，qd用药→24h效果–联合用药（二）常用抗高血压药物（一线）（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（2）利尿药（3）β受体阻断药（4）钙拮抗药（5）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（6）α1受体阻断药常用抗高血压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•常用品种：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利•优点：（1）既可降压减轻心脏负荷;又逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”，作用明显。（2）不影响血脂，能增加糖耐量.（3）无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。•缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用常用抗高血压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•起效缓慢，3～4周达最大作用•方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者•不良反应及药疗须知1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服2.刺激性干咳：有时需停药3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.血管神经性水肿少见而危险5.可增强利尿药及地高辛的作用6.妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。常用抗高血压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•起效缓慢，3～4周达最大作用•方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者•不良反应及药疗须知1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服2.刺激性干咳：有时需停药3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.血管神经性水肿少见而危险5.可增强利尿药及地高辛的作用6.妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。药品药理特点药代特点卡托普利直接抑制ACE降压起效快持续8-12h胰岛素敏感性增高含-SH有自由基清除作用口服吸收快F75%宜在餐前1h服用体内清除快依那普利比卡托普利强10倍作用出现缓慢，维持时间长对血糖和脂质代谢影响很少ADR较少半衰期10h每日一次给药其它赖诺普利、贝那普利、福辛普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利、西那普利等长效除赖诺普利外其余都是前体药（三）药物作用和机制1.利尿剂：•包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类用药提示：–噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用–保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用–袢利尿剂主要用于肾功能不全时•适用于轻、中度高血压•属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效（三）药物作用和机制2.β受体阻滞剂•包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类•适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者•用药提示：–不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷–禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病普萘洛尔的不良反应及药疗须知1.心动过缓、支气管痉挛、末梢循环不良、恶心及乏力等2.精神方面：多梦、幻觉、失眠及抑郁等3.久用不可突停，应渐量而缓慢停药，避免停药综合征出现。4.传导阻滞、心动过缓及哮喘病史者禁用。心功不全、糖尿病及血脂紊乱者慎用。（三）药物作用和机制4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，6～8周达最大作用•作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上•方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效•用药提示：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳（三）药物作用和机制5.钙离子通道阻滞剂（CCB）•分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类•起效快，作用强•剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小•方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用•用药提示：开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿存在并发症和合并症时的降压治疗•并发脑血管病：–要求降压缓慢、平稳；-可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂；-单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药•并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂，-尽可能选用长效制剂•并发心力衰竭：-小剂量开始；-无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI。方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗•并发慢性肾功能衰竭：-方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用-ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化-ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化•并发糖尿病：–积极控糖、降压–方案：ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂–ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制存在并发症和合并症时的降压治疗第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状定义冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）病因及发病机制•多因素共同作用•危险因素（riskfactor）：–血脂异常–吸烟–高血压–糖尿病–体力活动减少–遗传因素–年龄–性别发病机制•脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块•血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块•内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成病理改变•动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限•斑块→血管腔堵塞→绝对缩小泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜冠心病临床表现•稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛•心肌梗死一、稳定型心绞痛•劳累→心肌缺血•胸部及附近部位发作性胸痛•伴心肌功能障碍•无心肌坏死冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉固定狭窄冠脉痉挛供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛(AP)病因及发病机制临床表现发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，超过30min少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快•减低心肌耗氧量•增加心肌供血•防止血小板凝集•促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛β受体阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂抗血小板药物调脂药物心绞痛的药物治疗—发作期•立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧•使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓心绞痛的药物治疗—缓解期1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.调