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心胸外科历史、现状、未来李惠利心胸外科邵国丰心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。1893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术。该病人因刺伤于7月9日7:30P.M.入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，Williams打开病人的胸壁发现右心室上有一个1/10英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性……”Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术。在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。体外循环机包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机1954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。1957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。1974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。1978年，上海的张世泽行3例心脏移植手术，但存活时间不长。近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术与国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。常见的先天性心脏病畸形名称占先天性心脏病的百分率室间隔缺损25~40%动脉导管未闭17~21%房间隔缺损10~20%法洛氏四联症12-14%肺动脉瓣狭窄8-10%大血管易位7-10%主动脉缩窄5-8%几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗手术方式胸骨正中切口体外循环下手术：常规方式侧胸切口体外循环下手术：避免正中切口，较美观非体外循环下小切口房（室）缺封堵术：微创手术，切口4-5cm常规心脏手术切口右侧乳房下缘手术切口适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等房缺外科封堵手术切口室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器房缺封堵器释放后超声监测室缺封堵术后切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口释放封堵器，室缺完全闭合手术方法1、主动脉瓣置换术：最常用方法2、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切主狭、主闭经导管主动脉瓣植入术TAVI.mp4手术方法二尖瓣成形术（传统手术、微创）二尖瓣置换术（传统手术、微创）介入下二尖瓣成形术二尖瓣狭窄、关闭不全胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术腱索成形瓣膜选择瓣膜选择（生物瓣）优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态。缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。生物瓣照片瓣膜选择（机械瓣）优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。缺点：瓣膜启闭声响较大；病人血栓发生率高；需要终生抗凝。机械瓣照片瓣膜选择（生物瓣）临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。胸腔镜下心脏手术后切口“杂交”技术在心脏手术中应用Hybrid技术结合MICS和介入治疗的优点PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS辅助下OPCABG经皮体外循环技术(heartport)支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层降主动脉病变的腔内修复腔内隔绝术特点创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。出血少，一般不需输血。手术死亡率低。术后截瘫发生率低。近期疗效令人满意。存在主要问题是内漏。B型夹层腔内隔绝术前DSA造影B型夹层腔内隔绝术后DSA造影B型夹层腔内隔绝术后三月CTA机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三个阶段：辅助内镜操作机器人系统辅助微创外科手术机器人系统远程操作机器人系统机器人心脏手术达芬奇系统术者可远程操控手术室内床旁机械臂操作机器人手术与常规手术切口机器人手术常规手术CABG适应征左主干狭窄（≥70%）三支或多支病变（多段）PTCA或支架术后再狭窄手术方法及种类常规低温体外循环CABG术体外常温心脏跳动中CABG术非体外循环下CABG术微创CABG:胸腔镜辅助下CABG闭式体外循环下CABGPTCA+MICABCABG与OPCAB比较CABGOPCAB手术显露良好，易于血管吻合可同时处理室壁瘤等并发症创伤大，术后并发症发生率较高术后并发症少出血输血少适用于体外循环高风险者：高龄、糖尿病、肾功能不全存在问题：血管吻合需较高技术，部分冠脉难以显露且不适用于大心腔、心律紊乱、室壁瘤、瓣膜病等冠状动脉搭桥材料选择大隐静脉最基本最方便材料10年通畅率低于动脉（70%）乳内动脉桡动脉10年通畅率90%全动脉化搭桥是今后方向李惠利心胸外科情况成立于1993年6月2001年成立宁波市心脏外科中心数次蝉联宁波市重点学科成立至今，共完成心脏手术近5000余例目前手术量超过500例/年，数量居省内前列。先天性心脏病29%瓣膜病40%大血管5%其他10%缺血性心脏病16%现我科各类心脏手术比例目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占1/3，总手术死亡率在1.5%以下。冠脉搭桥术多瓣膜置换术复杂先心矫治多瓣膜替换合并冠脉搭桥术主动脉全弓替换手术＋象鼻手术杂交微创房室缺封堵术主动脉病变腔内修复术心外科未来方向先心矫治；瓣膜成形；冠脉外科；心脏移植；微创心脏外科；人工心脏等。普胸外科历史1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。1933年EvartGraham报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。1937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，为一位22岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术。1940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位58岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及胃-食管胸内吻合术。这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌4一、胸部损伤诊治进展随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50%胸部创伤的特点病情复杂；伤势严重；病情变化快。抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；2、开放性气胸；3、张力性气胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、连枷胸。警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；2、隔疝；3、支气管破裂；4、食管破裂；5、肺挫伤；6、心肌损伤；7、延迟性血胸；8、ARDS.外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：前面是胸骨。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。纵隔的分区各区的常见肿瘤纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状手术切口：胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术重症肌无力的处理有重症肌无力无胸腺瘤对症免疫放疗血浆交换丙球手术胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效危象呼吸道反复感染考虑外科治疗）危象处理建立静脉通道、水电平衡呼吸道通畅、控制感染、注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。术后处理胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除三、肺癌的诊治进展美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支气管(男性)肺和支气管(女性)肺癌的发病率2000年世界人口调查发病率死亡率男性38.46/10万33.21/10万女性15.70/10万13.45/10万Massarellietal2003我国肺癌发病现状及预测趋势2000年发病率预计2005年发病率M43.0/10万M49.0/10万F19.1/10万F22.9/10万预计2000至2005发病人数增加12万M26万增加至33万F12万增加至17万肺癌的分类学按部位分:–中央型–周围型按生物学分:–小细胞肺癌:(15-20%)–非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%肺癌的症状学发生发展表现–肺癌形成无症状–累及小支气管咳嗽–累及粘膜微血管血痰–侵及胸膜胸壁胸闷胸痛–阻塞支气管气促发热–胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降肺癌的症状学外侵和转移症状–上腔静脉综合征–Horner’sSyndrome–Pancoast’sSyndrome肺癌伴随症状:–肺性骨关节病–类癌综合征–男性乳房发育肺癌的诊断学几个需要遵循的原则–警惕经治未愈的呼吸道症状–注意少见的肺外表现–从常规到复杂从无创到有创–重视获取病理学诊断细胞学,组织学NSCLCCTscans&CXRCT的价值初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%特异度45-90%（定义：淋巴结肿大超过1cm）可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18%PET：从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：78%，特异度：81%，阴性预测值：89%，应注意TB引起的假阳性。MR和骨扫描国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移。？？Bronchoscopy纵隔镜纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：适