心血管系统的健康评估

麻醉科陈文俊心血管系统的健康评估主要内容心血管系统的组成1心脏的解剖结构2血液的循环3心脏的评估（视、触、扣、听）4周围血管的评估5心血管系统的组成心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成。心是连接动-静脉的枢纽，是推动血液循环的“动力泵”，其每天搏出的血液约有13600L。心脏搏动是重要的生命体征之一，心跳不止，生命不息。如果将全身血管连接起来，总长度相当于绕地球赤道两周半。心脏的解剖结构心脏是心血管系统的动力器官，内部由房间隔和室间隔分为左、右两个半心，如同两个并在一起的泵。每侧半心又分为上方的心房和下方的心室，左半心内为动脉血，右半心内为静脉血，同侧心房和心室分别经房室口相同。心房接纳静脉，心室发出动脉。左心房和左心室之间有二尖瓣，右心房和右心室之间有三尖瓣，左心室和主动脉之间有主动脉瓣，右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣。它们有使血液呈单向流动，并防止血液反流的作用。心脏的解剖结构血液循环人类血液循环是封闭式的，由体循环和肺循环两条途径构成的双循环。血液循环血液由左心室射出经主动脉及其各级分支流到全身的毛细血管，在此与组织液进行物质交换，供给组织细胞氧和营养物质，运走二氧化碳和代谢产物，动脉血变为静脉血；再经各级表肪汇合成上、下腔静脉流回右心房体循环血液由右心室射出经肺动脉流到肺毛细血管，在此与肺泡气进行气体交换，吸收氧并排出二氧化碳，静脉血变为动脉血；然后经肺静脉流回左心房，肺循环体循环（大循环）左心室（动脉血)主动脉全身各器官和组织的毛细血管各级静脉右心房（静脉血）上/下腔静脉及冠状窦主动脉各级分支右心室（静脉血)肺动脉干肺泡壁的毛细血管网肺内各级静脉左心房（动脉血）左、右肺静脉（4条）肺动脉各级分支肺循环（小循环）血液循环一、视诊心脏的评估三、叩诊四、听诊二、触诊心脏的视诊心尖搏动心前区的外形心前区异常搏动心脏的视诊心前区平坦,双侧胸廓对称：正常人。心前区隆起：心脏增大——儿童先心病、心肌病大量心包积液——心前区饱满鸡胸——佝偻病所致胸骨前凸一、心前区外形心脏的视诊二、心尖搏动1、正常心尖搏动位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。心脏的视诊左心室增大----心尖搏动向左下移位右心室增大----心尖搏动向左移位甚至略向上一侧胸腔积液或气胸------心尖搏动移向健侧一侧肺不张或胸膜粘连----心尖搏动移向患侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤----心尖搏动向上移位位置的变化病理情况下2.心尖搏动的改变心脏的视诊正常人无心前区异常搏动右心室肥大胸骨左缘第3—4肋间搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤剑突下搏动肺动脉高压或主动脉扩张胸骨左缘第二肋间搏动主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张胸骨右缘第二肋间搏动三、心前区异常搏动心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。心脏的触诊检查手法检查内容心前区搏动震颤心包摩擦感心脏的触诊进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。一、检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或中、示指触诊。心脏的触诊2）检查内容：※心前区搏动对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时,呈抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。※震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。是器质性心脏病的标志。心脏的触诊※心包摩擦感•与胸膜摩擦感相似，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。见于心包膜炎症。心脏的叩诊心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音•心相对浊音界反映的是心脏的实际大小。心脏的叩诊叩诊的顺序心脏相对浊音界的变化和意义心脏因素心外因素心脏相对浊音界心脏的叩诊先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直被评估者仰卧位时,评估者板指与肋间平行1.叩诊顺序：心脏的叩诊胸骨(前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为8．0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋间,左侧锁骨中线内0.5-1.Ocm处。2.正常心脏相对浊音界2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9右(cm)肋间左(cm)心脏的叩诊3.浊音界改变的临床意义-大小、形态、位置※心脏因素：心房、心室增大；心包积液等。※心外因素：肺、胸膜、腹腔病变。心脏的叩诊1.心脏因素左心室增大3双心室增大心浊音界向左下扩大呈靴形心。心浊音界向两侧扩大呈普大型心。心脏的叩诊心包积液54左心房与肺动脉扩大心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。心浊音界向两侧大，并随体位改变而改变。1.心脏因素心脏的叩诊※大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，健侧心界向外移位。※肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。※腹腔大量积液或巨大肿瘤：使膈肌上抬，心脏呈横位，心界扩大。2.心外因素心脏的听诊心脏瓣膜听诊区心脏听诊顺序三二听诊体位二三一听诊内容：心率心律心音心脏的听诊1.心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。一、心脏的听诊区和听诊顺序二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区心脏的听诊二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区2.听诊顺序心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向心脏的听诊一般仰卧位。对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位；二、听诊的体位听诊体位：心脏的听诊心率低于60次／min称窦性心动过缓。三、听诊的内容听诊内容---心率(1)心率的定义：是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60～100次／min，3岁以下儿童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称窦性心动过速。心脏的听诊心房颤动：①心律绝对不齐；②心音强弱不等；③心率大于脉率(脉搏短绌)。3.听诊内容---心律(2)心律的定义：指心脏搏动的节律。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和房颤。期前收缩：①心音提前出现，其后有一较长间歇；②提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱心脏的听诊正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。听诊内容---心音(3)第一心音:标志着心室收缩期的开始，主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起。第二心音：标志着心室舒张期的开始，主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起。第三心音：其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。1）心音产生机制心脏的听诊一、心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期几乎相等，听诊有如钟摆的di-da声，称钟摆律，又因此音酷似胎心音，又称胎心律。为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。2）心音改变二、奔马律为舒张期额外心音的一种，是出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。根据出现时间的不同分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重复性奔马律。奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征心脏的听诊3）杂音二尖瓣关闭不全—心尖部全收缩期闻及粗糙吹风样杂音二尖瓣狭窄—心尖部舒张中晚期闻及隆隆样杂音主动脉瓣狭窄—主动脉瓣区收缩中期闻及喷射性响亮粗糙的杂音主动脉瓣关闭不全—主动脉瓣区舒张早期可闻及柔和叹气样杂音周围血管的评估一、脉搏•脉率、脉律、紧张度、强弱、脉波其中异常脉波主要有水冲脉、交替脉、奇脉等二、血压•包括水冲脉、枪击音、杜柔双重杂音和毛细血管搏动征。主要是由于脉压差增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭，严重贫血和甲亢。三、周围血管征