心衰(心力衰竭)中医诊疗方案一、中西医病名(一)中医病名:心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。(二)西医病名:心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排出量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。二、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:(1)心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。(2)早期表现气短心悸,或夜间突发惊悸喘咳,端坐后缓解。随着病情的发展,心悸频发,动则喘甚,或持续端坐呼吸,不能平卧,咳嗽咯痰,或泡沫状血痰;水肿呈下垂性,以下肢为甚,甚则全身水肿。终末期出现胁痛,或胁下积块,面色苍白或青灰,肢冷,唇舌紫黯,脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。(3)多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史,或继发于伤寒、温病,也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。BNP(B型脑钠利肽)或TN-ProBNP(N-末端原脑钠利肽)、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌注显像)等有助于本病的诊断。2.西医诊断标准:1)、症状(1)左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主:①程度不同的呼吸困难:a、劳力性呼吸困难。b、端坐呼吸。c、阵发性夜间呼吸困难。d、急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血:咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位减轻,咳白色浆液性泡沫状痰为其特点;长期慢性淤血,肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管粘膜下形成扩张的血管,一旦破裂可引起大咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌:这些都是心排血量不足,器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。④少尿及肾功能损害症状:严重右心室血液重分配时,首先是肾血流量减少,患者出现少尿,长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。(2)右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主:①消化道症状:胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。②劳力性呼吸困难:可为继发于左心衰的呼吸困难,单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。2)、体征(1)左心衰体征①肺部湿性罗音:随病情轻重,可从局限于肺底部直至弥漫全肺,侧卧位时下垂的一侧啰音较多。②心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。(2)右心衰体征①水肿:表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液,以双侧多见,单侧以右侧多见。②颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。③肝脏肿大:肝淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。④心脏体征:除基础心脏病的相应体征外,可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3)辅助检查(1)X线检查:可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺淤血征、肺水肿征等;(2)超声心动图:提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况。并能估计心脏的收缩和舒张功能。(二)证候诊断1、心血瘀阻,心气虚衰证候:心悸,乏力,不安,胸闷气短,口唇青紫,动则尤甚。面色暗红,气短喘息,劳则加重,尿少浮肿。舌质暗红,或有瘀点,紫斑,脉细涩或结代。2、气阴亏虚证,饮凌心肺证候:心悸气短,乏力,胸闷憋胀,痰掩上雍,不能平卧,心烦失眠,五心烦热。口燥咽干,盗汗,头晕,目眩,急躁易怒。舌红少苔,脉细数。3、脾肾阳虚,水饮凌心证证候:心悸、咳嗽、气短、尿少肢肿、面色晦暗、精神不振、畏寒肢冷、腰酸尿少、动则喘促,大便溏泄,面色苍白,全身水肿。舌淡苔白,脉沉细或结代。4、心阳欲脱证证候:喘促,心慌,气短,四肢厥逆,精神淡漠,唇甲青紫,汗出如油,不能平卧,咳吐白色泡末痰或粉红色泡沫痰,舌质紫暗,苔白滑,脉微细欲绝或沉迟不续;三、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1.心血瘀阻、心气虚衰治法:益气养心,活血化瘀。方药:血府逐瘀汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、川芎、赤芍、甘草、大枣、柴胡、桔梗、枳壳2.气阴两虚、饮凌心证治法:益气养阴,泻肺平喘。方药:生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。3.脾肾阳虚,水饮凌心证治法:益气温阳,化瘀利水。方药:真武汤加减常用药:炮附子、茯苓、白术、生姜、白芍等4.心阳欲脱证治法:回阳救逆方药:四逆汤加人参汤常用药:附子,干姜,人参、龙骨、牡蛎等(一)辩证选择中成药参麦针:用于心衰气阴两虚证。丹红注射液:用于冠心病缺血性心肌病经济心肌梗死、心衰等证属血瘀水停者。益气养阴、活血化瘀中成药:心通舒胶囊、稳心颗粒。(二)心衰中医特色疗法:1.针灸疗法:1)主穴为大椎、风门、肺腧、心腧,手法为点刺,不留针。2)气促配膻中、肺腧;腹胀配中脘、支沟;尿少配肾俞、三阴交。3)阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙;气阴两虚者取穴肾俞、神门、心腧、劳宫;水肿不消者,选水分、气海,用补法。2.活血利水足疗法:1)药物组成:红花10g、金银花10g、当归10g、玄参10g、泽泻10g、生甘草10g2)功效:活血化瘀、利水消肿。3)方法:先煎适量药液倒入足浴盆中,水深以刚覆盖踝关节以上5cm为宜,温度38-40°C,将双足在药液中浸泡30分钟后,用干毛巾擦净。每日2次,10天为一疗程。(四)注意事项:1.基本原因的治疗:治疗引起心脏病的原发疾病。2.消除诱因:常见的诱因为感染,特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗菌药物治疗,其它使心衰加重的诱因入心律失常等也应积极纠正。3.卧床休息,减轻心脏的负荷,吸氧。4.限制钠盐摄入。四、疗效评价疗效判断标准:显效:心力衰竭基本控制,或心功能提高Ⅱ级以上:有效:心功能较前进Ⅰ级,不足Ⅱ级无效:心功能改善不足Ⅰ级。目前现状在常规西医药物治疗基础上,我们采用此方法,中西医结合治疗充血性心力衰竭,取得了良好的临床疗效。中药参与率99%,总有效率95%。五、难点分析1、扶正与祛邪的关系心力衰竭的病理特点为本虚标实,本虚为气虚,血虚,阳虚,阴虚,标示为血瘀,痰饮,水停,标本具病,虚实夹杂,故扶正与祛邪贯穿心力衰竭全过程。心力衰竭一般都有不同程度的血瘀,气虚则血瘀加重,补气则能缓解血瘀。气得温则行,血得温则活,水得温泽化,温阳贯穿于心衰治疗的全过程。所以治疗当温阳益气,如此则正复邪去,气充血行。在此基础上,根据病情轻重缓急,适当配合瘀行水之法,寓通于补当中,以补为主,以通为辅,祛邪而不伤正。心力衰竭阳虚日久,或滥用利尿药,必损及阴液。若阳虚伤阴,阴阳具虚,则需益气养阴,阴阳并补,阳生阴长,正气康复。心力衰竭如现水肿,又有阴伤,则需温阳利水于育阴利水法配合使用,使温阳而不伤阴,育阴而不助水湿。六、解难措施1.积极治疗原发病,心衰是多种心脏病发展的结果,在治疗心衰的同时积极治疗原发病,可是心衰迅速得到控制,并减少复发。2、重度心力衰竭患者伴有胃肠道症状,口服中药有一定困难,需研究更多中药针剂、新剂型以适应临床。