大学生城居医保及商业补充保险

大学生城居医保及商业补充保险2009.9关于《在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及商业补充保险的说明一、制定《办法》的必要性（背景）1、有利于更好地体现社会公平。2、有利于减轻学校和学生家庭的负担，提高大学生健康水平。3、有利于健全和完善基本医疗保障体系。二、《办法》的亮点1、参保按属地和自愿的原则。大学生城居医保的参保对象不分户籍，也不论所在高校的隶属关系、办学性质，只要是在本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生，按照属地管理和自愿原则，均可参加大学生城居医保。2、政府补贴投入力度大。大学生城居医保费的缴费标准为每人每年120元，其中学生个人缴纳30元，财政补贴90元。3、免缴范围进一步扩大。《办法》规定持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》或县级及以上民政部门出具的《困难家庭救助证》（含低保证）的学生，可免缴城居医保费。针对杭州市区而言，持有区级及以上《困难家庭救助证》的大学生即可免缴城居医保费。4、大学生城居医保保障没有封顶。大学生城居医保住院统筹基金支付不设最高支付限额，可以很好的缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。5、参保缴费手续统一办理。大学生的参（续）保缴费时间为每年的9月1日至10月15日，由所在高校统一办理参（续）保登记和保费代缴手续。6、连续缴费年限可累计计算。大学生在校期间连续参加城居医保的年限，可与其参加职工医保的年限合并计算。7、中断参保操作更为人性化。《办法》规定，因个人原因未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，自补办参（续）保手续满6个月后享受该结算年度内剩余月份的城居医保待遇。而参加城居医保的老年居民或少年儿童中断参保的，只能参加下一结算年度的城居医保，并从下一结算年度首月起的6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇。8、有学籍即可参保。大学生因就业、出国或其它原因中断学业，并按高校学籍管理规定办理休学手续保留学籍的，在休学期间，学校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受城居医保待遇。9、市内就医更为便捷。《办法》规定，参保大学生可凭本人的《杭州市基本医疗保险证历本》至市区医保定点医疗机构就医。10、异地医疗管理更加人性化。《办法》规定，在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，大学生因病需在杭州市区以外的医疗机构住院治疗的，可选择当地的医保定点医疗机构就医。发生的医疗费先由个人全额支付后，再持所在高校证明等相关资料至市医保局按规定办理审核结算。不需事先办理登记备案，且在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医发生的医疗费，不需先由个人自理10%。三、就医及费用结算大学生可在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中自行选择就医。大学生就医时，应出示本人的基本医疗保险证历本或规定病种门诊专用病历。大学生因急症需在杭州市区以外的医疗机构住院治疗的，可选择当地医保定点医疗机构就医，并在住院后的15日内按规定办理登记手续；在杭州市区内非定点医疗机构住院治疗的，应在住院后的3日内按规定办理登记手续；其所发生的医疗费用由个人全额支付后，至市医保经办机构按规定审核结算。大学生患疑难重症，本市定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治，确需转外地就医的，须由三级及相应定点医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外急诊登记表》，经市医保经办机构登记后，方可转外地（限上海、北京两地）医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，至市医保经办机构按规定审核结算。大学生发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定结算：（一）在本市定点医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费按本办法的有关规定结算，其中自费、自理、自负费用由个人支付。个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中阿奇霉素5%等。自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的规定病种门诊和住院医疗费。（二）在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，在相关居住地、实习地发生的符合医保开支范围的医疗费，按办法的有关规定结算。其中，经登记后转上海、北京两地或临时外出在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，剩余部分按本办法有关规定执行。（三）因急诊以及在异地就医或转诊治疗发生的医疗费，应在治疗结束后的三十天内，到市医保经办机构办理审核结算。办理医疗费审核结算手续时，须出具《杭州市城镇基本医疗保险转外急诊登记表》、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单及医疗机构等级证明等。五、基本医疗保险基金不予支付的医疗费1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；2、未经登记备案在非定点医疗机构就医的；3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；4、出国、出境期间发生的；5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；6、其它应当由赔偿责任者支付的。六、商业补充保险根据《办法》规定，商业补充医疗保险作为大学生社保的补充，是大学生医疗的重要保障之一。它与社保实行对接，理赔过程实行补差原则，同时承担了社保没有包含的意外医疗（包括门诊意外医疗）的高风险费用。保障范围：意外身故伤残、疾病身故、意外医疗、住院医疗等。商业补充保险保额及保费保险责任保险金额赔付比例备注意外身故伤残8万元意外身故8万元意外残疾8万元按比例给付疾病身故2万元意外医疗1万元包括门诊意外医疗免陪50元，按90%给付住院医疗10万元按社保标准补差赔偿保险费：每人30元/学年实例例1：某大学生，因患大病住进某三级医院治疗，医疗费用总计为50000元，其中自费部分1000元，使用乙类药品（自理比例5%）500元，其医疗费结算结果计算如下：其中，列入医保支付范围的医疗费：50000-1025=48975元统筹基金支付：（20000-800）×64%+（40000-20000）×70%+（48975-40000）×76%=33109元个人负担：800元+（20000-800）×36%+（40000-20000）×30%+（48975-40000）×24%=15866元现金支付：15866+1025=16891元医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付50000元1025元15866元33109元16891元例2：某大学生，因患大病住进某三级医院治疗，医疗费用总计为200000元，其中自费部分10000元，使用乙类药品（自理比例5%）5000元，其医疗费结算结果计算如下：其中，列入医保支付范围的医疗费：200000-10250=189750元统筹基金支付：（20000-800）×64%+（40000-20000）×70%+（150000-40000）×76%+（189750-150000）×82%=142483元个人负担：800元+（20000-800）×36%+（40000-20000）×30%+（150000-40000）×24%+（189750-150000）×18%=47267元现金支付：47267+10250=57517元医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付200000元10250元47267元142483元57517元例3：某大学生，患血友病，经二级定点医疗机构确诊后，至市医保经办窗口办理了规定病种门诊病历。其持规定病种门诊病历就医，医疗费用总计为5000元，其中自费部分200元，使用乙类药品（自理比例5%）500元，其医疗费结算结果计算如下：其中，列入医保支付范围的医疗费：5000-225=4775元统筹基金支付：4775×64%=3056元个人负担：4775×36%=1719元现金支付：1719+225=1944元医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付5000元225元1800元3056元1944元1、加大宣传力度。根据《办法》规定，我院学生从今年9月1日起已纳入杭州市城镇居民基本医疗保险。为鼓励我院学生积极投保，提高自身医疗保障水平，请各分院结合实际，做好相关宣传工作，确保每位学生能详细了解保险政策。目前，宣传资料已印发。2、意见征求。根据《办法》规定，大学生城居医保和商业补充保险均遵循学生自愿原则。因此，学院需征求学生意见。以班级为单位，填写《浙江大学城市学院2009—2010学年学生保险投保意见征求单》。3、信息汇总。各分院根据学生意见进行汇总，填写《2009—2010学年各分院学生保险扣款汇总表》。上述两表于9月30日前交至周晓菲处。操作流程4、录入投保学生信息。学生参保信息以统一格式录入，并于9月30日前汇总至[e-mail]。具体格式如下：编号学院名称学号身份证号姓名性别出生年月入学时间联系电话残疾等级困难证标识港澳台标识延迟原因数字文本（汉字）文本文本文本文本文本文本文本文本文本文本文本1计算学院30805503100100198801011234张三男199001012008090115088888888是5、学院根据学生汇总情况，由计财部统一扣除。请各分院务必通知投保学生，确保银行卡内有足够金额扣除。6、证历本发放学院根据最终确认的参保学生名单，按顺序生成证历本号，并将相应的《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）、防伪标记、塑料封皮、医疗保险费定额票据等随同参保学生清单一同发放给各分院。各分院根据参保学生清单，按照证历本号，将相应的《证历本》发放给学生本人，同时发放医疗保险费定额票据。学生领取证历本，并核对证历本号码后，在大学生城居医保证历本校对表上签字确认。其中，符合免缴条件的大学生还需提供相关证明或证件的原件和复印件。学校不发放医疗保险费定额票据。辛苦各位了！希望各位积极配合，谢谢！有效期内《困难证》的带原件和复印件二级及以上《残疾证》带原件和复印件一个结算年度内，大学生发生的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：注：1、住院医疗费以出院日期为准累计计算。2、一个结算年度内，只承担一个住院起付标准。3、一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。医疗机构等级起付标准起付标准至2万元2万元至4万元4万元至15万元15万元以上三级800元36%30%24%18%二级600元30%25%20%15%其他和社区300元24%20%16%12%