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核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一四年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告应于2015年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局。３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报告复印件。一、核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址法定代表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号皖环辐证[]发证机关发证日期有效期至活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况和职业健康检查情况姓名职业健康检查情况辐射安全与防护培训体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）培训证书编号注:职业健康体检和辐射安全与防护培训没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明和培训计划。七、辐射工作人员个人剂量监测情况可采用监测报告复印件附后的形式提交，没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有：修订的记录有:九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十、辐射事故应急工作情况辐射事故应急准备情况应急演练开展情况十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。十三、辐射安全隐患与整改情况应包含监督检查单位提出的和自行管理中发现的十五、辐射安全与防护年度监测报告可以采取监测报告附后的形式提交