必须知道的肠外营养要点

必须知道的肠外营养要点应用全肠外营养(TPN)的准则1.TPN作为常规治疗的一部分①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③中重度急性胰腺炎。④胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5-7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2.TPN应用可对治疗有益①大手术：7-10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7-10天内不能进食。③肠外瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超过5-7天。⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7-10天予TPN。⑦在7-10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑨大剂量化疗病人。3.应用TPN价值不大的情况①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。③已证实不能治疗的病人。4.TPN不宜应用的情况①胃肠功能正常。②估计TPN少于5天。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。营养物质的代谢1.葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150-400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。2.脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3.蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡25-30Kcal/kgd，氮0.12-0.2g，NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。营养状态的评估1.静态营养评定①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35%-40%重度(Depletion)；25%-34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。③脏器蛋白质a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。④免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比2.动态营养评定氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）能量消耗的推算1.Harris–Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基础能量消耗W：体重KgH：身高cmA：年龄。校正系数因素增加量体温升高1℃（37℃起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS分别在上述基础上加12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20%。2.体重法BBE=25-30Kcal/kgd×W3.每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量=NPC×50%÷9氮供=0.16-0.26g/kgd热/氮=100-150Kcal/1g维生素：水乐维他2-4支，维他利匹特1支微量元素：安达美1支电解质：10%氯化钾40-70ml氯化钠8-12支液体总量=50-60ml/kgd×W营养液的配伍禁忌1.葡萄糖pH3-4时稳定，在碱性条件下易分解。2.葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。3.氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值。4.维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5.宜24小时匀速输入。