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快检抽样记录及凭证抽样单位：样品编号：抽样时间：年月日1、样品的标示信息样品名称：功能类别：生产单位名称（包括委托单位和受托单位）：生产单位地址（包括委托单位和受托单位）：规格：包装规格：有（失）效期：批号：生产日期：批准文号：文号持有单位：生产企业许可证号：2、被抽样单位信息□生产/进口□经营生产或购进数量：单位名称：地址：联系人：电话：邮编：3、抽样地点□仓库□货架□其他4、样品保存条件温度：°C湿度：%5、抽样情况（1）样品包装：□玻瓶□复合膜（袋）□铝塑□塑料瓶(袋)□纸盒□其他：（2）抽样数量：（3）抽样说明：抽样单位经手人签名：被抽样单位经手人签名：抽样单位盖章：被抽样单位盖章（指模）：送样时间：检验单位:检验单位经手人签名：注：（1）本凭证一式三联，第一联存根，第二联随样品交快检室，第三联交被抽样单位。（2）是√，否×