快速上手指南之急性心衰诊断和治疗

快速上手指南之急性心衰诊断和治疗急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，几万字太长，心血管频道为您整理了指南精华部分。一、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确：(1)容量状态；(2)循环灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。(一)无创性监测(Ⅰ类，B级)持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。(二)血液动力学监测1．适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。2．主要方法：右心导管、外周动脉插管。3．注意事项：(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。(三)生物学标志物检测1．利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(Ⅰ类，A级)：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点。2．心肌坏死标志物：cTnT或cTnIAMI时可升高3～5倍以上。重症有症状心衰血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(Ⅰ类，A级)。3．其他生物学标志物：中段心房利钠肽前体(MR-proANP，分界值为120pmoL/L)在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(Ⅱb类，A级)，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。二、急性心衰的治疗(一)临床评估和处理流程(图3)(二)一般处理1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2．吸氧：尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2＞90%)。无低氧血症的患者不应常规应用。3．出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。(三)药物治疗1．基础治疗：阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，也可减少交感兴奋。主要应用吗啡(Ⅱa类，C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(Ⅱa类，C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。2．利尿剂(Ⅰ类，B级)(1)襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。(2)襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。利尿剂每12h推注或持续静脉输注，低剂量(与之前口服剂量相等)或高剂量(口服剂量的2.5倍)之间主要复合终点(患者的症状评价和血清肌酐变化)无明显差异；高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点，但同时会出现更多的一过性肾功能不全。(3)托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(Ⅱb类，B级)。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。(4)利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：出现利尿剂抵抗，可尝试以下方法：①增加利尿剂剂量；②静脉推注联合持续静脉滴注；③2种及以上利尿剂联合使用；④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽；⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。3．血管扩张药物（1）应用指征：此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。（2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。硝酸酯类药物(Ⅱa类，B级)：特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug/min，每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量为200ug/min；亦可每10-15min喷雾1次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。硝普钠(Ⅱb类，B级)：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3ug·kg-1·min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5ug·kg-1·min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72h。密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。萘西立肽(重组人BNP)(Ⅱa类，B级)：推荐用于急性失代偿性心衰。该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法：先给予负荷剂量1.5-2ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01ug·kg-1·min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。ACEI：急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(Ⅱa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(Ⅰ类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。(4)注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄患者也不宜应用。4．正性肌力药物(1)应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。(2)药物种类和用法：多巴胺(Ⅱa类，C级)：小剂量(＜3ug·kg-1·min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量(＞5ug·kg-1·min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺(Ⅱa类，C级)：2-20ug·kg-1·min-1静脉滴注。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二醋酶抑制剂(Ⅱb类，C级)：主要应用米力农，首剂25-75ug/kg静脉注射(＞10min)，继以0.375-0.750ug·kg-1·min-1静脉滴注。左西孟旦(Ⅱa类，B级)：正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。首剂12ug/kg静脉注射(＞10min)，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量。5．血管收缩药物：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。6．抗凝治疗：抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。7．改善预后的药物：HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。(四)非药物治疗1．主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证(Ⅰ类，B级)：①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症)；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。2．机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列2种方式：①无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类，B级)：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。②气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。3．血液净化治疗(1)适应证：①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(Ⅱa类，B级)：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠＜l10mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退，血肌酐＞500umoL/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。(2)不良反应：存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。4．心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级)：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。三、急性心衰稳定后的后续处理1．病情稳定后监测：人院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。2．病情稳定后治疗：(1)无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。(2)伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。(3)原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。