快速心律失常诊治.

快速心律失常的急诊处治分类快速室上性心律失常1.窦性心动过速；2.房性心动过速；3.阵发性室上性心动过速；4.房颤、房扑伴快室率。快速室性心律失常1.室性心动过速；2.室扑、室颤；3.某些室性早搏。原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低血钾纠正、停用致TDP药物等。终止心律失常；改善血液动力学状态：减慢室率。快速心律失常的急诊处治原则窄QRS心动过速鉴别诊断1.P波有无：无—AVNRT、加速的AVJ节律；2.P波激动顺序：右→左、上→下—SANT、AT；右→左、下→上—AT、AVJT、AVNRT、AVRT;左→右、下→上—L-AT、AVRT-LAP；3.P波与QRS关系：RPPR—RP70ms→AVNRT(S-F型)；RP100ms→AVRT；RPPR—SANT、AT、AVNRT(F-S型)、AVRT(慢旁道)；4.伴BBB时心率↓：AVRT；伴房室分离：AVJT、VT。宽QRS心动过速鉴别诊断Brugada四步程序诊断法1.V1-V6均非RS型？Y—VT；N—SVT;2.RS间期100ms？Y—VT；N—SVT;3.房室分离？Y—VT；N—SVT;4.V1、V6符合室速？RBBB时V6为QS或R/S1；LBBB时V6为QR或QS、V1的R波30ms或RS间期60ms—VT；N—SVT。快速室性心律失常快速室上性心律失常窦性心动过速一.诊断：心电图HR100bpm;二.处理：1.确定病因：心衰、发热、缺氧、甲亢、神经官能症等；2.针对病因治疗；3.必要时药物减慢心室率。快速室上性心律失常房性心动过速一.分类：1.触发性、自律性、折返性；2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；3.局灶性、大折返性、房颤等。二.诊断：心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。快速室上性心律失常二.处理：1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性房速伴房室阻滞等。2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱，停用洋地黄，补钾等。3.药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗心律失常药物。4.其他治疗：电转复、外科手术、导管射频消融术。快速室上性心律失常阵发性室上性心动过速一.诊断：临床表现：突发突止、反复发作；心电图表现：心率多为130-220bpm之间，窄QRS，RP’P’R。DAVNP并AVJRT（S-F）:II、III、avF伪S波，V1伪r波，RP’≤70ms；W-P-W引起的O-AVRT:不发作或发作终止后心电图呈W-P-W，发作时RP’≥110ms；隐匿性房室旁道并AVRT:不发作心电图无预激波，发作时RP’≥110ms。快速室上性心律失常二.处理：1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava动作、颈动脉窦按摩、潜水反射、呕吐反射等）；2.药物方法：新斯的明、苯福林、洋地黄、艾司洛尔、异搏定、腺苷、ATP、苯妥英钠、钾盐、心律平、可达龙等；3.食道调搏超速抑制；4.电复律；5.射频消融术根治。快速室上性心律失常房颤、房扑伴快室率一.诊断：心电图表现典型，易于诊断。二.处理：血液动力学不稳定：立即电转复；包括预激伴房颤、房扑。快速室上性心律失常血液动力学稳定：1.药物控制室率；心功能正常选用：地高辛、β阻滞剂、钙拮抗剂及III类抗心律失常药物（静脉胺碘酮）。心功能受损选用：地高辛、地尔硫卓及胺碘酮。2.药物转复为窦律：心功能正常选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮等心功能受损选用：胺碘酮。快速室上性心律失常房颤持续48小时复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周，维持INR2～3；或通过TEE（经食道超声）排除血栓后再复律。3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离；峡部依赖型房扑可行RFCA术根治；外科迷宫手术等。快速室性心律失常室上速伴差传与室速的鉴别1.心室夺获和/或室性融合波支持VT；2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT；3.胸导同向支持VT；4.宽QRS≥0.14s支持VT；5.房室分离支持VT；6.RBBB时V6为QS或R/S1；LBBB时V6为QR或QS、V1的R波30ms或RS间期60ms支持VT。快速室性心律失常危及生命的快速室性心律失常治疗方案单形性室速→利多卡因无效→电复律→复发→特发性室速→心律平无效→胺碘酮无效→电复律无效→电复律快速室性心律失常多形性室速1.QT延长引起的尖端扭转性室速，如为后天性的，治疗：消除病因，补钾、镁，起搏或异丙肾上腺素提高心率；如为先天性的，治疗：β阻滞剂（BB）无效→+左交感神经切除（LCSD）无效→伴心动过缓→起搏治疗心率正常者→植入ICD快速室性心律失常2.QT正常的多形性室速→利多卡因无效→异搏定（心功能正常）胺碘酮（心功能受损）无效→电复律快速室性心律失常室扑、室颤电复律无效或复发→溴苄胺（或利多卡因）iv电复律无效或复发→胺碘酮iv电复律快速室性心律失常某些室性早搏合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）时需急诊处理；主要措施：原发病和诱发因素的治疗。快速室性心律失常窄QRS心动过速：RBBB，电轴左偏，LAFB，要注意有无房室分离，可能是ILVT。治疗用药可选用：异搏定iv.。宽QRS心动过速：室率快且明显不齐，可能为房颤伴房室旁道前传，最短RR间期≤180ms，易恶化为室颤。急诊治疗宜选用电复律；根治选用RFCA术。胺碘酮(可达龙)的静脉使用药理作用：降低主动脉压力，减少外周阻力，从而维持心输出量；减慢窦性心律；延长房室结、心房、心室肌的动作电位时程和有效不应期；减慢传导；对旁路前传及逆传不应期均延长。适应症：1.严重的室上性心律失常；2.心动过速伴预激综合征；3.室性心律失常。胺碘酮(可达龙)的静脉使用禁忌症：1.缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞、AVB、双或三束支阻滞、未植入起搏器的SSS；2.循环衰竭、严重的动脉性低血压；3.甲状腺功能不全；4.对碘或胺碘酮过敏者；5.联合用药：Ia类、Sotalol等；6.妊娠、哺乳。胺碘酮(可达龙)的静脉使用用法：负荷量5mg/kg，多用150mg，iv.24h内可重复2-3次；（室颤抢救时可300mg，iv.）维持量1-1.5mg/min，每日总量可达2000mg。不良反应：1.静脉炎；2.脸红、多汗、恶心；3.血压下降、心动过缓；4.一过性ALT升高等。谢谢！