快速性心律失常处理原则

快速性心律失常处理张培2012-3-27快速性心律失常指心室率100次/分的心律失常临床上常见的有：窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑和房颤阵发性室性心动过速室性扑动和室性颤动快速性心律失常的急诊治疗阵发性室上性心动过速心房颤动恶性室性心律失常概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉窄QRS心动过速类型房室折返型心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返型心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：5-10%概述:阵发性室上性心动过速急诊治疗策略房颤病因或诱因的治疗恢复并维持窦性心律控制房颤心室率预防动脉血栓栓塞防止房颤复发PSVT处理原则血流动力学变化（电复律或药物复律）药物腺苷维拉帕米普罗帕酮胺碘酮西地兰临床分类分类临床特点发作情况治疗选择初发房颤（recentonsetAF）有症状可复发或不复发不需预防性抗心律失常药治疗，除非症状严重无症状发生时间不明阵发性房颤（paroxysmalAF）持续时间7日,反复发作预防复发，控制心室率，必要时抗凝最常见为48小时能自行终止持续性房颤（persistentAF）持续时间7日,反复发作控制心室率，必要时抗凝或转复和预防性抗心律失常药治疗或以前转复过非自限永久性房颤（permanentAF）不能终止发作控制心室率，必要时抗凝终止后又复发无转复愿望引自ESC和NASPE资料临床分类2010ESC窦性P波消失，代之以形态间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)频率可达350－600次/分QRS间距绝对不规则。诊断◆病史◆体格检查：心音强弱不等心律绝对不规则短绌脉：心率脉率◆心电图心房颤动节律控制初发48h内的房颤多推荐药物复律新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持续时间长的房颤成功率较低静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤在30min内或嗣后的30-40min内复律，效果优于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔普罗帕酮、胺碘酮也可复律。治疗措施直流电同步转复（双相50J,一般100J）◆成功率80％～88％，加上药物几乎达到100％◆术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮◆能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J◆停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L）◆及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症AF复律--抗血栓处理建议AF时间不用抗凝用抗凝48h(50%自行复律)0.8%48h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理AF48h或不明确,充分抗凝：华法令-前3周，后4周AF48h,复律前6-8小时，经食道心超（TEE）检查--无血栓/急诊复律复律前-低分子肝素200u/kg1次后-充份抗凝4周有血栓/SEC充分抗凝：华法林-前3周,后4周心内膜损伤，血流淤滞3天形成(SR时)，机化15天，顿抑恢复，高凝月栓塞率：择期直流电同步复律◆主要风险：栓塞现象，如脑栓塞电复律不成功恶性心律失常，如室颤严重心动过缓肺水肿呼吸抑制局部皮肤灼伤等心房颤动节律控制I类推荐氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于阵发性房颤的药物心律转复。（2006ACC/AHA/ESC）心房颤动节律控制IIa类推荐胺碘酮是药物心律转复一个合理的选择单次剂量的普罗帕酮能安全终止院外的持续性房颤患者。适应证：房室功能不全，束支阻滞，QT间期延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。如不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。（2006ACC/AHA/ESC）心房颤动节律控制IIB类推荐应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律，这些药物的有效性证据尚不足。III类推荐用作房颤药物复律地高辛和索他洛尔是有害的，不推荐。奎尼丁或普鲁卡胺，多非利特不应在院外转复房颤。（2006ACC/AHA/ESC）心率控制的标准心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床症状和心电图来判断。安静状态心率和运动时心率当安静状态下心室率在60-80次/分，中等量运动后心室率在90-110次/分时一般认为心率控制满意。心房颤动心率控制β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。心力衰竭（钠水潴留）未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。心房颤动心率控制钙拮抗剂钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急诊情况下静脉注射疗效迅速。钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。心房颤动心率控制洋地黄洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。控制心房颤动患者心室率的建议I类推荐测量静息心率和药物控制心率（β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂）。在无预激时，紧急情况下推荐静脉应用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂以减低心室对房颤的反应，注意观察患者有无低血压或心衰。无旁路通路的房颤和心衰患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心率。口服地高辛可有效控制房颤患者的静息心率，提示可应用于心力衰竭，左室功能不全或惯于久坐的患者。（2006ACC/AHA/ESC）控制心房颤动患者心室率的建议IIa类推荐地高辛和β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率。药物选择应个体化，避免心动过缓。当其他方法无效时，可静脉应用胺碘酮控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）控制心房颤动患者心室率的建议IIb类推荐应用β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或地高辛，不论是单用还是联合，静息和运动时，室率不能控制时，口服胺碘酮。对于血液动力学稳定的旁路传导房颤患者，静脉应用普鲁卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。当药物不能控制或怀疑心动过速性心肌病变，可对房室结的导管消融术来控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）控制心房颤动患者心室率的建议III类推荐洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。未用药物控制不用房室结导管消融术。失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学障碍，不推荐使用。房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重心室的反应，不推荐使用。（2006ACC/AHA/ESC）房颤发作在7天以内的转复药物房颤持续超过7天的转复药物维持窦性心律的药物Ⅰ类推荐开始抗心律失常前，推荐去除房颤的诱因或可逆性因素。Ⅱa类推荐1．药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律，预防心动过速性心肌损害2．有些患者房颤复发较为耐受，因为进行了抗心律失常的成功治疗。3．对没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗。4.不伴器质性心脏病的孤立性房颤患者，当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律，普罗帕酮应用有益。5.射频消融是另一个合理的选择。Ⅲ类推荐1．可导致心律失常的特定药物，不推荐用于维持房颤患者的窦性心律2．窦房结或房室结功能不全患者没有装起搏器前，不推荐以药物治疗来维持窦性节律。临床危险因素及年栓塞率高危因素年栓塞率血栓栓塞史或TIA史心瓣膜病或人工瓣膜12%•中危因素高血压，收缩压160mmHg左室功能低下(LVEF0.40)高龄(≥75岁)糖尿病冠心病甲亢房颤伴有心衰、肥厚型心肌病低危因素65岁以下，没有上述情况急诊房颤的处理抗凝4周长期抗凝室性心动过速根据心电图表现分非持续性VT(持续时间30s)和持续性VT(持续时间30s)单型性VT和多型性VT根据发作时血流动力学分血流动力学稳定的VA和血流动力学不稳定的VA恶性室性心律失常恶性室性心律失常malignantventriculararrhythmia,MVA系指引起或随时可引起严重血流动力学不稳定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或临终状态。MVA的表现形式恶性室性心动过速：①极速型室速（≥200～250bpm）；②加速型室速；③多形性室速(包括TdP)；④持续性室速；⑤无脉搏型室速。心室扑动和心室颤动过缓型室性心律：①过缓型室性逸搏心律；②过缓型室性自主心律；③过缓型心室停搏和静止。MVA的表现形式ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6单形性室性心动过速MVA的表现形式多形性室性心动过速ⅡMVA的表现形式加速型室性心动过速MVA的表现形式心室扑动心室颤动MVA的常见病因和诱因器质性心脏病MVA：心脏解剖结构异常性心脏病心脏解剖结构正常性心脏病非心源性疾病MVA：2%～15.6%医源性MVA：0.4%～13%临终期MVA：50%～80%MVA的常见病因和诱因长Q-T间期综合征诱发TDPV1V5MVA的常见病因和诱因Brugada综合征ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6MVA的常见病因和诱因瀑布样T波MVA的诊断病因：器质性心脏病伴心力衰竭II～III级；AMI起病4～12h内；原发性心电疾病。病史：晕厥、低血压、休克或阿－斯综合征等症状；心肌梗死或猝死幸存者；猝死家族史。心电图：呈MVA表现形式。超声心动图：LVEF＜40%。其他辅助检查：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。MVA的鉴别诊断1.A、V分离VT（100%）2.aVR导联有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%）3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞VT（88.1%）4.Vi/Vt＜1VT（82.2%）Vereckei标准四步法（2007）MVA的急诊处理尽快终止MVA;去除MVA的病因和诱因;预防MVA的复发。尽快终止MVA电复律和电除颤：终止多数快速性MVA的首选有效方法。室颤在1min内除颤成功率达94%；每延迟1min，除颤成功率下降7%～10%以上。双相波电复律和电除颤能量可减半。重复除颤应在5个CPR胸部按压与通气周期后进行。室速的电击复律多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定的情况，应立即给予高能量的非同步直流电复律。临时起搏临时起搏：临时起搏是治疗长QT依赖型室速的Ⅰ类适应证。药物复律和除颤（1）胺碘酮：非QT间期延长MVA首选药物,150mg/10min/次静注（VF、Vf、无脉性VT300mg/次），必要时10～15min后重复。（2）β受体阻滞剂：适用于ACS和原发性LQTS所致MVA，VT风暴时首选。倍他乐克5mg/5min静注，必要时5min后重复；可与胺碘酮合用。药物复律和除颤（3）其它利多卡因：对AMI48h内MVA有较好疗效，对终止原发性LQTS所致TDP有一定疗效，对其他MVA疗效不及胺碘酮。（4）肾上腺素：心脏骤停（VF、Vf）的首选复苏药物，1mg/次静推，无效者每3-5min1次，大剂量法并不改善预后?。（5）血管加压素：对Vf所致心脏骤停疗效较好，可与肾上腺素合用，常用剂量40U/次静注，必要时3～5min后重复使用。胺碘酮治疗MVA的临床指南胺碘酮AHA/ACC/ESA室性心律失常治疗指南2006胺碘酮中国心肺复苏指南2005胺碘酮ILCOR/AHA国际CPR/ECC共识2005胺碘酮ACC/AHA心力衰竭治疗指南2005胺碘酮ESC心力衰竭治疗指南2005胺碘酮ACC/AHASTEMI并发心律失常治疗指南2004首选药物临床指南年份胺碘酮MVA应用三共识胺碘酮适用于QT间期正常的快速性MVA；胺碘酮对快速性MVA的