急危重病人的抗生素应用

急危重病人的抗生素应用1.严格适应症：应用抗生素应尽力根据致病菌和药物敏感试验选用。经验用药也应提高其质量，选用时一方面要熟悉药物的特性，另一方面应熟悉感染性疾病的特点，进行仔细分析，作出正确的诊断，分析其可能的致病菌，选用适当的抗生素。2.掌握抗生素的作用特点：一是掌握不同抗生素的特点，如抗菌谱，避免盲目用药；二是适当的剂量，给药方法，避免给药剂量过大或过小。为使血液或组织内较快地达到有效浓度，危重病人应静脉给药。3.了解病人的体质，肝，肾，心脏功能状态：选用抗生素时应根据患者的具体情况，避免应用可能加重肝，肾等重要脏器的损害的药物，避免药物过敏反应的发生，及不必要的副反应发生。同时应严密监测心，肝，肾，血液等重要脏器，系统的情况。4.合理选择抗生素（1）病原菌未明病人的治疗：目前，临床上应用抗生素不少是根据病史,临床表现,及普及的辅助检查来作出诊断，然后凭经验用药。如何选择好抗生素至关重要。首先应判断系院外感染亦或医院内感染，院外感染一般以革兰氏阳性菌占多数，而医院内感染则以革兰氏阴性菌为主，分别选用其可能敏感抗生素；其次可根据感染部位推测可能感染的病原菌进行选择，呼吸道感染，轻者可选用青霉素类，大环内酯类，中重度感染者还需考虑有革兰氏阴性菌感染，可选用第三代头孢菌素，或氟喹诺酮类药物;胆道感染以革兰氏阴性菌为多，还可伴厌氧菌的感染，可选用氨基糖苷类，头孢类，喹诺酮类等并可联合应用替硝唑抗厌氧菌；腹，盆腔感染，多为混合感染，但革兰氏阴性菌较多见，可选用广谱青霉素或头孢菌素加氨基糖苷类，氟喹诺酮类也可应用。必要时亦可加用抗厌氧菌药物。（2）病原菌确定后的治疗：对疑有感染的病人，在抗生素治疗之前，采集标本，作培养如涂片及药物敏感试验对指导抗生素的应用十分重要。致病菌确定后应根据药物敏感试验及时调整用药，多数情况下，体外药敏结果和临床疗效是符合的，符合率约约70-80%，但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑。目前，肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感，对金葡菌感染，耐青霉素可使用苯唑西林，氯唑西林等加一种氨基糖苷类药；耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)，因对大多数β内酰胺类抗生素耐药，一般选万古霉素，每日1.5-2克，最多每日不超过4克，疗效5-7日，不超过14日；对绿脓杆菌感染可用哌拉西林或羧苄西林加用一种氨基糖苷类药物，第三代头孢对绿脓杆菌效果较好，尤以头孢他定更明显。5．联合应用抗生素：（1）抗生素的分类：根据作用性质不同可分为四类：I类繁殖期杀菌药如青霉素，头孢菌素类；II类静止期杀菌药，如氨基糖苷类；III类速效抑菌药如大环内酯类，氯霉素，林可霉素；IV类慢效抑菌药如磺胺类。上述四类联合使用可发生协同，相加，无关和拮抗四种作用。I类+II类有协同作用；I类+III类产生拮抗作用；II类或III类+IV有相加作用；I类+IV类一般无重要影响，但治疗流脑时青霉素透过血脑屏障较差，与易透过血脑屏障的磺胺类，氯霉素联合应用，可提高疗效.(2)联合用药的指征：联合用药的目的是增强疗效，降低毒性，减少和延缓耐药性的产生。联合用药指征:严重感染，如败血症,细菌性心内膜炎，感染性休克等；混合感染如COPD，化脓性腹膜炎等；病情危重而感染原因未明者；为减少或延缓耐药性的产生如结核病；中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。除结核病外一般以二联为主。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。(3)常用的联合用药举例：草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)金葡菌感染：利福平+庆大霉素；利福平+万古霉素(或头孢唑林)；头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；万古霉素+链霉素(或庆大霉素)革兰氏阴性杆菌感染：氨苄西林+氨基糖苷类；二,三代头孢+氨基糖苷类；酶抑制药+β内酰胺类绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林)；头孢他啶+氨基糖苷类(或喹诺酮类)；头孢哌酮+酶抑制药结核：异烟肼+链霉素+利福平深部真菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶