急危重病人的观察与护理

心内科急危重病人的观察与识别心内科杨红蕾主要内容护理观察的重要性如何识别异常状态观察的项目护理观察的重要性•患者病情出现突然恶化，既有偶然性又有必然性，要求我的护理人员要有识别的能力。•正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。•患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。普遍存在的问题•观察不到位•轻视病情•麻痹大意•麻木不仁•熟视无睹•基本理论不牢•人员配置不够，“我很忙”•盲目的轻信他人•呼叫铃警惕以下患者---高危患者•急诊入院（信息受限）•高龄（储备能力受限）•严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）•严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）•需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。•严重的出血或需要大量输血。•免疫功能低下观察项目•生命体征•神志•尿量•瞳孔•皮肤黏膜•心电监测•CVP（中心静脉压）•电解质的变化生命体征•生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，•其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，•现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。体温（bodytemperature）正常范围？体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理（告诉医生）脉搏（pulse）•脉率•脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）•脉搏的强弱等。脉搏＜50次/min或＞120次/min呼吸（respiration）•观察胸廓起伏的情况。•注意频率、深度和节律。•呼吸困难需要慎重处置血压（Bloodpressure）•血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力•血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。•警惕交感兴奋所致的血压“正常”。脉搏血氧饱和度•意义：反应患者氧合以及心率情况•影响脉搏血氧饱和度的因素既不能盲目相信，也不可全然不顾低氧血症分级PaO2(mmHg)SaO2(%)正常80～100＞95轻度低氧血症60～7990～94中度低氧血症40～5975～89重度低氧血症＜40＜75中心静脉压（CVP）•正常值：5-12cmH2O•小于5：右心充盈不佳，血容量不足•大于15-20：右心功能不良，负荷过大神志•正常神志清楚、对答如流•采用格拉斯哥评分≥9分；•休克早期：病人烦躁、紧张不安；•神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；•各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为•浅昏迷（刺激无睁眼反应）•中昏迷（无应答反应）•深昏迷（无肢体反应）烦躁不安•病情变化前的表现之一。•切忌轻易错过。•休克•脑疝•大出血前•昏迷前•实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎瞳孔•正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；•观察项目：大小、对称性、对光反射•异常瞳孔：•散大并固定提示心跳停止；•瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，•一大一小为脑疝形成。尿量•正常＞30ml/h；•如果小于25ml/h称为少尿•小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜•皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；•皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；•皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；•皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。心电监测•心电监测的意义•主要的观察指标•常见的危急心律失常有哪几种•识别影响心电监测的因素，确保心电监测的准确性心脏的传导系统什么是心律失常？•由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常。什么是恶性心律失常所谓恶性心律失常主要指严重威胁生命的室性快速型心律失常。常见的有：•无梗死证据的院外猝死复苏存活者，大多数为冠心病患者，其猝死多由室颤所致。•心肌梗死或扩张型心肌病合并的单行性持续室性心动过速。•原发性心电疾病，如先天性长QT综合症和Brugada综合征所致的室速和室颤。室性期前收缩•起源于心室的异位搏动点•宽大畸形的QRS波（0.12S）提前出现，完全性代偿间歇护理要点•严密观察心电监测，识别并详细准确记录室性早搏的出现次数和形态•评估血流动力指标•评估及监察血清电解质•通知医生•询问患者感觉，重视病人主诉•治疗原发病因•使用利多卡因室性阵发性心动过速•三个或以上的室性期前收缩连续出现•没有P波，P－R间段不能测量•QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反•节律规则，频率100-250次/分护理要点•积极治疗室性心动过速对防止心室扑动与颤动的发生很重要，紧急处理分为4步：1.终止室性心动过速，包括药物与电转复2.寻找基础原因3.消除可逆性因素，如低血钾、缺血等4.预防复发护理要点•通知医生，严密观察心电监测并做好护理记录•病人若无意识丧失，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶而能使心律转复。•建立静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗（如利多卡因），注意药效。•如果没有脉搏跳动．应立即施行心肺复苏术和除颤术。•药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或射频消融术及外科手术治疗心室扑动•没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250bpm，称心室扑动心室颤动•频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）护理要点•室颤，室扑发生时，立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。五种危险的室性早搏之一•频发性室早(PVC)：每分钟6次五种危险的室性早搏之二•二联律(或成对出现)：常常是室速的前兆五种危险的室性早搏之三•RonTRonT五种危险的室性早搏之四•多源性室早五种危险的室性早搏之五•室早连发室性心动过速之一•持续的室性心动过速室性心动过速之二•短阵室速室性心动过速之三•室扑•室颤室颤室颤电除颤室性心动过速•特点我们的工作•知道并且发现之•发现并且处理之