急性ST段抬高型心肌梗死临床路径

1急性ST段抬高型心肌梗死临床路径（县级医院版）一、急性ST段抬高型心肌梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。（二）诊断依据。根据《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2010年）1.必须具备：心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)；2.必须具备：心电图出现新的ST段抬高（相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv）或左束支传导阻滞；3.其他证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现病理性O波；(3)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。（三）治疗方案的选择及依据。根据《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2010年）21.一般治疗；2.再灌注治疗：（1）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloontime90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。（2）转诊PCI（发病12小时且能在90分钟内完成转运到具备急诊PCI的条件的医院）（以下为优先选择指征）：①高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；②有溶栓禁忌证者；③高度疑诊为STEMI者。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高型心肌梗死疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需3特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）检查。1.就诊当天所必需的检查项目：（1）心电、血压监护；（2）血常规+血型；（3）凝血功能；（4）心肌损伤标记物；（5）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；2.根据患者具体情况可查：（1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）；（2）尿、便常规+潜血；（3）血气分析；（4）床旁胸部X光片；（5）床旁心脏超声。（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物；5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。4（八）出院标准。1.生命体征平稳；2.血液动力学稳定；3.心电稳定；4.心功能稳定；5.心肌缺血症状得到有效控制。（九）有无变异及原因分析。1.转诊行直接PCI；2.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；3.等待择期PCI；4.患者拒绝出院。（十）参考费用标准：12000元。5二、急性ST段抬高型心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日，实际住院日：天时间到达急诊科（0—30分钟）主要诊疗工作必做项目：□询问病史与体格检查□建立静脉通道□描记并评价“18导联”心电图、心电和血压监测□开始急救和常规治疗□做好患者安全转运准备选做项目：（根据医院条件）□请心血管内科专科医师急会诊，复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“转诊PCI治疗”的适应证和禁忌证□完成溶栓前的化验检查、签署知情同意书及口服抗血小板药物□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院重点医嘱必做项目：□描记“18导联”心电图□急性心肌梗死护理常规、1级护理□吸氧、禁食、卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□开始“常规治疗”及并发症的治疗□镇静止痛□静脉滴注硝酸甘油（无禁忌症者）选做项目：□嚼服阿司匹林及氯吡格雷□化验（血清心肌标记物、血常规+血型、凝血分析、血脂、血糖、电解质）□密切观察并记录溶栓治疗中的病情变化和救治过程主要护理工作必做项目：□急性心肌梗死护理常规、1级护理□建立静脉通道□给予吸氧、实施重症监护、做好除颤准备□配合急救治疗（静脉/口服给药等）□完成护理记录□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”、安全转运至病房工作选做项目：□静脉抽血准备□配合溶栓治疗监护、急救和记录病情变异□无□有，原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名6时间住院第1天（进入CCU24h内）住院第2（进入CCU24-48h）主要诊疗工作□监护、急救和常规药物治疗□评估血管是否再通□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房，确定诊疗方案□实验室检查□梗死范围和心功能评价□危险性评估□继续重症监护□急性心梗并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□卧床、吸氧□记录24小时出入量□流食、半流食或暂禁食□保持大便通畅□镇静止痛□重症监护（持续心电、血压和氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知（必要时）□心电图□床旁胸部X光片（有条件时）□床旁超声心动图（有条件时）长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□卧床□流食、半流食或暂禁食□保持大便通畅□吸氧□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□急性心肌梗死护理常规□1级护理、护理记录□实施重症监护□配合急救和治疗□维持静脉通道（含中心静脉）、静脉和口服给药□抽血化验□执行医嘱和生活护理□配合急救和治疗□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼□配合稳定患者转出CCU至普通病房病情变异□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名7时间住院第3天（进入CCU48-72h）住院第4-6天（普通病房第1-3天）主要诊疗工作□继续重症监护□心电监测□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□完成上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□床上或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□间断吸氧□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□1级护理□床旁活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□配合医疗工作□生活与心理护理□配合康复和二级预防宣教□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名8时间住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□评价行冠脉造影□梗死面积和心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院□康复和宣教□复查异常化验结果如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□叮嘱患者控制危险因素，改善生活方式，病情变化随诊□将“出院总结”交给患者如患者不能出院：□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗及二级预防的方案□请专家来院行择期PCI重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查□心电图、心脏超声、胸部X光片长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类药物主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□出院准备及出院指导□协助患者办理出院手续□出院指导□Ⅱ级预防教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名