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急性上消化道大出血上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生病例分析•男性、４8岁•黑粪2天，呕血4小时•2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差•4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室•即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？抗休克治疗建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速?补液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ红细胞２－6Ｕ血小板１－２Ｕ适度补充钙剂升压药物的应用多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg输血指征：(1)收缩压80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或较基础收缩压降低30mmHg；(2)血红蛋白50g／L，血细胞压积25％(3)心率增快120次／分复苏目标收缩压（90-120mmHg）脉搏(100次/分)尿量(40mL/h)血钠(140mmol/L)该病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶≠胃管处理中的注意点•经鼻腔的困难置管•胃管的深度•不合作病人的置管•气管插管病人的置管•经胃管的药物治疗胃管的选择•静脉曲张出血慎用•非静脉曲张建议使用ChiuPW;SungJJ,CurrOpinGastroenterol,2010(05)药物治疗大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg）生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）特利加压素、垂体后叶素﹢﹢PPI和H2RA•埃索美拉唑是起效最快的PPI•埃索美拉唑作为首选之一•H2RA在夜间的效果增强生长抑素和奥曲肽•生长抑素静脉使用起效快、半衰期短250ug推注后3分钟内以250ug/h泵入•奥曲肽起效相对要慢，但半衰期长YangJF,EurJGastroenterolHepatol,2005,17(1):53-57病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查是否应联合应用硝酸甘油？EKG提示心动过速,ST段部分压低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg缓慢静注后，每4小时静注1mg，持续24-36h或直至出血被控制该病人是否应行急诊内镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿提示休克状态，持续出血上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果内镜下套扎或者硬化治疗食管胃静脉曲张破裂常见内镜下的表现食管溃疡胃角溃疡A1期溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病溃疡型胃癌肠型胃癌胃淋巴瘤胃肠间质瘤胆道出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血恒径动脉综合症NASIDs所致幽门前区溃疡NASIDs所致的糜烂性胃炎胃血管增生不良急诊内镜•病因诊断的关键•药物和内镜联合治疗是目前首选•结合医院的运作模式和条件HearnshawSA,Gut,2010,59(8):1022-1029适用紧急内视镜检查和内视镜治疗的主要病症和症状病症和症状紧急内视镜检查内视镜治疗吐血、黑色便上消化道内视镜内视镜方式止血法、EVL、EIS便血大肠内视镜内视镜方式止血法误饮异物上消化道内视镜异物去除手术胃异尖线虫病上消化道内视镜摘除虫体急性化脓性胆管炎ERCP胆道排出手术胆管结石嵌顿炎ERCP结石嵌顿解除十二指肠溃疡穿孔上消化道内视镜腹腔镜下的手术腹部外伤腹腔镜下的手术S状结肠轴扭曲大肠内视镜内视镜方式的扭曲解除手术急性腹痛上消化道内视镜根据原因判断急诊内镜检查在出血后24--48小时里进行的胃镜检查急诊内镜下止血方法局部药物喷洒治疗微波、激光、电凝治疗局部注射硬化治疗止血夹治疗套扎治疗联合治疗套扎治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管硬化治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管静脉内注射静脉旁注射止血夹治疗裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等局部药物喷洒治疗止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素和思密达等微波、激光、电凝治疗小面积黏膜出血或小血管出血急诊胃镜下取异物套扎法嵌夹法网捞法上述治疗失败手术治疗TIPSS三腔二囊管＞流程上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊治要点消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%；急性胃粘膜病变：占22%-30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常见病因00.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率再发出血和死亡率需要鉴别的呕血和黑粪口腔出血鼻咽部出血呼吸系统出血口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）活动性出血的判断•呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃•大量快速补液后，周围循环未见明显改善•RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高•补液与尿量足够时BUN持续或再次升高•胃镜下可见持续出血灶出血部位的判断•内窥镜检查（阴性）•X线钡餐检查（出血停止后进行）•选择性动脉造影•放射性核素显像•小肠镜检查•剖腹探查失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血上消化道出血常见并发症上消化道出血危重症状急性上消化道大出血(1000ml)休克症状口干、头晕、肢体厥冷、直立性低血压神经系统异常烦躁、嗜睡、昏迷等少尿或者无尿、呼吸异常等预后的评估急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统5及以上者为高危3-4分为中危0-2分为低危AVUGH出血的预防内镜的治疗:ＥＶＬ和ＥＩＳ显著降低再出血和死亡率药物治疗:主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12mmHg以下或降低20％以上非选择性B受体阻滞剂普萘洛尔合用单硝基异山梨酯降低再出血率和提高存活率的效应手术和介入治疗:Child-PughA或B级肝硬化患者可以采用手术治疗，Child·-PughC级肝硬化患者则考虑肝移植