急性中毒的救治程序

急性中毒的救治主讲人：黄祥锋急性中毒发病急骤、病情变化迅速、发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第五位。结合文献和急性中毒救治的实践，有关急性中毒的救治程序作如下探讨，力图对急性中毒，尤其是群体中毒的救治能达到紧张有序、高效。1急性中毒救治原则1.1切断毒源使中毒患者迅速脱离染毒环境，现场急救中，如有毒源继续溢漏，应尽快切断毒源。使患者在通风好、无毒物污染的安全处进行急救和迅速送往医院救治。1.2迅速有效消除威胁生病的毒效应心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏（CPR）。对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。1.3尽快明确毒物接触史接触史包括毒物名称、理化性质与状态、接触时间与吸收量，若不能立即明确，需及时留取洗胃液、呕吐物和排泄物送检测。1.4尽早足量地使用特效解毒剂。1.5当中毒的毒物不明者以对症处理为先。2急性中毒诊断思维要点有特征性的中毒症状和体征与常见内科急症相似；而不同毒物中毒的临床表现又可能相近和重叠；对同种毒物中毒在不闷的机体中毒的表现也会有差别。因此易发生误诊和漏诊。急性中毒诊断要点是结合病史和现场调查，临床与体格检查、读物检验等资料去伪存真，综合分析。以下几点尤为重视。2.1重视中毒病史等采集，采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。生产性中毒，应询问职业史、工种、生产过程、接触的毒物种类、数盘、中毒途径及其他发病人情况。非生产性中毒要了解个人生活、精神状态，本人和家人常服用药物和使用的杀虫剂，还须调查中毒环境。2.2重视临床表现，熟悉中毒的临床表现有助于中毒的诊断及判断毒物种类：对于突然出现的紫绀，呕吐，昏迷，惊厥，呼吸困难，休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能.对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性外诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷，低血糖昏迷，中毒，急性脑血管病，颅脑损伤，肺性脑病等．要特别注意毒物中毒的主要特征性表现，即所谓“中毒综合症”，对于这些综合症不仅具有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断．2.3针对性体格检查，病情轻者应系统检查，如有生命危险应立即急救，有针对性地检查，包括生命体征，皮肤肺，心脏，神经系统，腹部，呼气味，尿色等．尤其重要的是通过针对性检查及时明确接诊时危及生命的主要问题是什么？2.4重视病情监护和实验室检查病情监测，主要包括心电，血压，血氧饱和度，血气分析，肝肾功能，血尿常规，电解质，酸碱度，呼吸，神志等毒物检验，当中毒不明何毒时，应及时采集剩余毒物以及病人的呕吐物，排泄物进行送检及时进行特异性检验，如疑有有机磷中毒查胆碱脂酶，一氧化碳中毒查硫氧化合物，亚硝酸盐中毒查高血红蛋白等。2.5重视判断病情危重程度，及早发现，及早救治，出现下列情况均表示病情危重呼吸中枢神经系统抑制，血压下降，抽搐，惊厥中毒性肺水肿严重心律失常④休克⑤急性溶血性贫血，血红蛋白尿⑥急性肾衰竭，少尿，尿毒症⑦中毒性肝病。2.6急性中毒的预后判断，影响预后的因素有中毒途径：血液呼吸道消化道皮肤毒物剂量：越大越危险潜伏期：越短越差④毒物损伤中枢及心肺，肝，肾等器官和造血系统，预后差⑤中毒就诊时间越长越差。3急性中毒的救治程序图3.1急救中毒救治程序总图3.2常见急性中毒救治程序图3.3成批急性中毒救治程序图4急性中毒救治的主要措施4.1清除尚未吸收的毒物，根据毒物进入途径不同采取相应排毒方法。4.1.1吸入性毒物应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸氧4.1.2接触中毒应立即脱去污染衣物，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收，毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去污染物，再用水冲洗。4.1.3经口中毒应立即采取催吐，洗胃，导泻法以排除尚未吸收的毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收的毒物的主要方法，以下几点要特别注意洗胃以服毒6小时以内最为有效，对服毒6小时以上的也不应放弃洗胃洗胃的原则，早洗，反复洗，彻底洗。洗胃以温水为主，忌用热水④每次灌入量以300-500为宜，每次洗胃液总量8000-10000毫升⑤洗胃时应注意防止吸入性肺炎，水中毒和脑水肿⑥对深昏迷，腐蚀性中毒挥发性烃酚化学物（如汽油）口服中毒不宜洗胃。4.2及时使用特效解毒剂。见表24.3促进毒物的排泄4.3.1利尿排毒大多数毒物可由肾脏排泄，因此救治急性中毒注意保肾，有利于充分发挥迅速利尿来加速毒物的排泄。积极补液是促使毒物随尿排出的最简措施。碳酸氢钠与利尿剂合用；可碱化尿液（PH=8）使有些化合物（如巴比妥酸盐，水杨酸盐及异烟肼等）不易在肾小管内重吸收。应用维生素C8g/d,使尿液PH5,促使有些毒物（苯丙胺等）加速排出。④经补液与利尿剂后，水溶性与蛋白结合很弱的化合物（如苯巴比妥，眠尔通，苯丙胺及锂盐）较易从体内排出。4.3.2换血疗法本法对各种毒物（硝酸盐，亚硝酸盐，含氧化合物等）所致的高铁血红蛋白血症效果好。4.3.3透析疗法本法的适应症如下：水溶性与蛋白结合较少的化合物如扑热息敏，苯丙胺，溴化物，酒精，乙二醇，锂盐，眠尔通，甲醇，苯巴比妥及水杨酸盐等中毒时透析疗法较好。中毒后发生肾功能衰竭者。4.3.4血液灌流是今年发展起来的一种新的血液净化疗法。临床证实有较好的排毒作用。如神经安定药如巴比妥类和安定类药物，解热镇静类药物，有机磷农药，有机酸，有机氯农药，洋地黄类，茶碱类等。4.4有效地对症处理许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症支持疗法。4.4.1氧疗法在急救中，氧疗是一种有效的治疗方法。急性中毒常因毒物毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸，造成组织缺氧。因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管，面罩，呼吸机，高压氧给氧。4.4.2低血压，休克，常见于镇静剂，催吐药，抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机制常是综合性的。除补充血容量外，要重视应用纳洛酮和血管活性药物的应用。4.4.3高热与低温的处理高热常见于吩噻嗪类，单胺氧化酶类及抗胆碱类等药物中毒，甚至可引起休克及恶性神经抑制综合征。低温多见于镇静安眠药物中毒，在低温可发生电解质，体液及酸碱失衡，细胞内纳丢失。4.4.4心律失常有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生的心率失常。救治中早期应用极化液有助于预防心率失常，同时可根据心率失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因，阿托品，异搏定，心律平和西地兰。4.4.5心脏骤停除因严重缺氧外，也有某些毒物的直接作用引起阿斯综合征所致，如急性有机磷农药或有机溶剂中毒。汽油、苯等刺激β-受体，能突然导致原发生室颤而死亡，氯仿、氟乙酰胺等严重中毒时，可直接作用心肌，发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧张心肺脑复苏，除有效的胸外心脏按压外，迅速开溉气道，有效供氧十分重要，有条件时尽快行气管内插管使用呼吸机。同时根据病情选用上腺素、阿托品、纳洛酮等。4.5保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难呼吸衰竭是急性中毒的重要发症，是引起死亡的首要原因。引起呼吸衰竭的主要原因呼吸中枢抑制中毒性肺水肿，救治中要加强监护，早发现，早处理，保持呼吸道通畅，有利供氧。必要时使用呼吸兴奋剂。4.6中毒性脑病主要由于亲神经毒物所致，如一氧化碳、二硫化碳、有机贡、麻醉药、镇静药。主要表现不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。此外，抽搐、惊厥也是中毒性脑病常出现症状。中毒性脑病的救治重点是早发生、早防治脑水肿，保护脑细胞。根据病情每3～12h应用脱水剂幻铭甘露醇125nL+速尿20mg+地塞米松10mg，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用地西泮。常规使用ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑复康及纳洛酮。4.7防治急性肾功能衰竭原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肾有损害的药物，合理利用利尿剂。中利尿剂使用效果不佳时，注意选用血管扩张剂（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。4.8注意内环境管理急性中毒常用毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现未电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血纳、酸碱中毒等。中救治中主要是注意监测电解质、酸碱平衡的状况。5急救中注意的几个问题5.1急救工作要做好三到位：即责任、质量、服务到位，树立三个第一:即时间、患者、效率第一。5.2建立一条快捷抢救生命的绿色通道。5.3急诊医师中抢救急性中毒患者时要明确以下几点应高度重视生命体征曲变化，及时而准确地实施心肺脑复苏，维持有效循环。应该及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾是什么？即时处理首要和次要的问题是什么？解决其问题的最快捷最有效的方法是什么？应根据具体病情，及时联系相关专科门诊，协同抢救使患者能中最短的时间得到最佳的救治方案。④中抢救过程中（一切抢救措施、病情交代、与单位及家属的谈话内容等）必须认真、准确、及时记录并注意记录时间的准确性。⑤应根据病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及预后，以取得必要的理解和配合。⑥在抢救急性中毒的患者时，发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关领导报告，涉及法律问题应立即向有关公安部门汇报。⑦在抢救成批急性中毒患者时，要立即成立相应的救护组，如抢救指挥组，危重病抢救组，诊查组，护理治疗组，后勤联络组使抢救工作紧张有序。尤其重要的是在救治成批中毒时要分清是化学性中毒还是细菌性中毒，最危重的病人是哪些，当前急需处理的问题是什么？⑧凡经充分而积极抢救，中毒患者的重要生命体征明确消失，神志完全消失伴瞳孔散大，对光反射，心跳，呼吸停止，心电图显示无电生理活动（即一直线状态）时，方可考虑终止抢救。