急性中毒诊断与治疗中国专家共识.

急性中毒诊断与治疗中国专家共识本共识执笔专家（按姓名拼音顺序）：黎敏、李超乾、卢中秋、宋维、田英平、杨立山、张劲松、张新超、赵敏、赵晓东、褚沛、周荣斌发布时间：2016-11-04发布机构：中国医师协会急诊医师分会(CHINESECOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICAN来源：中华急诊医学杂志2016，25(11):1361-1375.急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。急性中毒男女比例为1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。急性中毒患者年龄集中在20~29岁和30~39岁，尤其是20~29岁，占40.28%。自杀是急性中毒的重要原因急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。急性中毒病死率为1.09%~7.34%，其中农药中毒占急性中毒死亡的40.44%，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为50%~70%。一、流行病学陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析【J】.医学综述，2008，14（15）：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013).[J].中国急救医学,2013.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002二、中毒病情分级与评估无症状（0分）没有中毒的症状体征轻度（1分）一过性、自限性症状或体征中度（2分）明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍重度（3分）严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍死亡（4分）死亡在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（PoisoningSeverityScore,PSS)，实行急性中毒病情分级并动态评估。消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。中毒的严重程度与毒（药）物剂量或浓度关,多呈剂量--效应关系。不同毒物的中毒机制不同，有些毒物通过多种机制产生毒性作用。三、急性中毒机制干扰酶的活性破坏细胞膜的功能阻碍氧的交换、输送和利用影响新陈代谢功能改变递质释放或激素的分泌损害免疫功能光敏作用对组织的直接毒性作用其他机制中毒机制急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果；目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物四、急性中毒诊断急性中毒诊断毒物暴露临床诊断临床确诊疑似诊断急性毒物接触反应急性中毒诊断的其他问题4-1、急性中毒诊断（1）隐匿式中毒：是指患者完全不知情的情况下发生的中毒。（2）不明毒物中毒：毒物接触史明确，但不能确定毒物；临床表现与某种物质明显相关；已知的疾病不能解释相关临床表现；以上条件均具备即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。（3）急性中毒具有不可预测性和突发性，除少数有临床特征外，多数临床表现不具备特异性，缺乏特异性的临床诊断指标。以下情况要考虑急性中毒：ａ、不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停等一项或多项表现者；ｂ、不明原因的多部位出血；ｃ、难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者，突然出现意识障碍；ｄ、在相同地域内的同一时段内突现类似临床表现的多例患者；ｅ、不明原因的代谢性酸中毒；ｆ、发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；ｇ、原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；ｈ、原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。急性中毒诊断的其他问题4-2、急性中毒诊断注意事项1、毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法，也可以帮助评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取残余物或可能含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血、尿、粪等。在合适的条件下保存，在需要时送往具备条件的实验室进行检测2、急性中毒的诊断还应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。3、需注意急性中毒迟发性功能障碍，如百草枯中毒迟发性的肝、肾功能障碍，一些毒蕈中毒的迟发性肝、肾功能障碍等。4-3、急性中毒综合征胆碱样综合征毒蕈碱样综合征主要见于有机磷酸盐、毛果芸香碱和某些毒蘑菇中毒等烟碱样综合征主要见于烟碱样杀虫剂中毒、烟碱中毒、黑寡妇蜘蛛中毒等。抗胆碱综合征主要见于颠茄、阿托品、曼陀罗、某些毒蘑菇、抗组胺类药物、三环类抗抑郁药等中毒。交感神经样中毒综合征主要见于氨茶碱、咖啡因、苯环己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麦角酰二乙胺等中毒。麻醉样综合征主要见于可待因、海洛因、复方苯乙哌啶（止泻宁）、丙氧酚中毒等阿片综合征主要见于阿片类，严重乙醇及镇静催眠药等中毒。戒断综合征主要见于停用以下药物：乙醇、镇静催眠药、阿片类、肌松剂（氯苯胺丁酸）、５-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）以及三环类抗抑郁药物等。4-4、特殊中毒特征阵挛性惊厥、癫痫发作农药：毒鼠强、有机氯杀虫剂、有机氟农药、拟除虫菊酯、二甲四氯、烟碱医用药物：异烟肼、中枢兴奋剂、氨茶碱、阿托品和乙胺嘧啶植物毒物：马钱子、白果、马桑和莽草子（呕吐物或洗胃液颜色异常）紫红色高锰酸钾蓝绿色铜盐、镍盐粉红色钴盐黄色硝酸盐、苦味酸亮红色红汞、硝酸咖啡色硝酸、硫酸及草酸棕褐色盐酸暗处发光黄磷无色或白色碱类特殊中毒特征特殊中毒特征蓝色亚甲蓝棕褐-黑色苯胺染料、萘、苯酚、亚硝酸盐樱桃红-棕红色安替匹林、锌可芬、可以引起血尿及溶血的毒物橘黄色氟乐灵绿色麝香草酚黄色引起黄疸的毒物、呋喃类（尿色异常）特殊中毒特征（皮肤颜色异常）化学性发绀高铁血红蛋白血症、胺碘酮樱红色一氧化碳黄染米帕林（阿地平）、损肝毒物及溶血毒物引起的黄疸（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈、苯氨基或硝基衍生物、蚕豆病及氯丙嗪引起的黄疸）红色硼酸、双硫仑反应、万古霉素紫癜抗凝血灭鼠剂（敌鼠钠盐和溴敌隆）、氯吡格雷、糖皮质激素、肝素、华法林、水杨酸制剂特殊中毒特征（特殊气味）水果味乙醇、盐酸碳氢化合物、氯仿、丙酮、酮酸中毒乙烯基乙氯维诺枯草味光气苦杏仁味氰化物、苦杏仁苷大蒜味砷、二甲基亚砜、铊、硒酸、有机磷臭鸡蛋味硫化氢、硫醇冬青油味甲基水杨酸盐芳香味苯类芳香烃、有机氯农药毒杀芬鞋油味硝基苯樟脑丸樟脑萘、二氯苯皮肤黏膜出血敌鼠钠盐杀鼠剂、肝素、水杨酸、华法林等五、实验室检查与毒物检测目前可以检测的常见中毒毒物的种类醇类、合成药物、天然药物或毒物、毒品或滥用药物、杀虫剂及除草剂、杀鼠剂、气体毒物和挥发性毒物、金属毒物常用毒物实验室检测取样标本人体的体液，如胃内容物、血液、尿液等；人体组织，如头发、皮肤等；患者所接触的可疑中毒物质，如水源、食物、药物等。临床急性中毒毒物检测方法便携式毒物检测、实验室毒物检测方法六、中毒急救救治原则：（１）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；（２）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；（３）促进吸收入血毒物清除（４）解毒药物应用；（５）对症治疗与并发症处理；（６）器官功能支持与重症管理。6-1、院前急救防护措施参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施，确保自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者。脱离染毒环境群体中毒救治现场检伤时一般将中毒患者分为四类，分别用红、黄、绿、黑四种颜色表示。红色：必须紧急处理的危重症患者，优先处置；黄色：可延迟处理的重症患者，次优先处置；绿色：轻症患者或可能受到伤害的人群，现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。现场急救对于心搏停止患者，立即进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应根据中毒的类型，尽早给予相应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。患者转运6-2、院内救治清除未被吸收的毒物方法清除经口消化道未被吸收的毒物方法1、催吐2、洗胃3、吸附剂4、导泻5、全肠灌洗6、灌肠1、催吐对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包括：①昏迷（有吸入气管的危险）；②惊厥（有加重病情的危险）；③食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）；④休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；⑥孕妇AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-7092、洗胃洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。相关研究结果显示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究。建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1h内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6h。对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过6h，酌情仍可考虑洗胃。对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。适应证禁忌证洗胃并发症吸入性肺炎急性胃扩张胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏骤停虚脱及寒冷反应中毒加剧洗胃前以及洗胃的注意事项充分评估洗胃获益与风险。征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道洗胃全程对患者实行生命体征监护洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。洗胃液的温度一般为35℃左右，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为300~500ｍＬ，并视患者体质量予以调整。注重每次灌入量与吸出量的基本平衡结束洗胃应满足下述条件之一洗胃的胃液已转为清亮。患者的生命体征出现明显异常变化。BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontamination[J].ClinToxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.2013.770154LiY，TseML，GawarammanaI，etal.Systematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoning[J].ClinToxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DO