急性主动脉夹层的降压药物选择

急性主动脉夹层的降压药物选择——从证据到临床实践上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科CICU谢波急性主动脉夹层AAD：临床特征•发病急，病情极其凶险！•发病前48h，每小时死亡率增加约1.4%（48h内总死亡率接近70%）•发病时剧烈胸痛和/或腹痛，伴高血压急症高血压急症•短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞120mmHg和（或）收缩压＞180mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害•发病机制：交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加；局部或全身小动脉持续痉挛控制性降压原则：降低左室射血速度（dp/dt）和降低收缩压，赢得治疗（手术或介入）时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min控制性降压从急诊疑诊主动脉夹层即应开始，并贯穿于整个治疗过程中（急诊-ICU-手术中-术后）诊疗流程JCSguidelines,2011控制性降压指南：主动脉夹层的血压管理•2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientswithThoracicAorticDisease•2011GuidelinesforDiagnosisandTreamentofAorticAneurysmandAorticDissection(JCS2011)•2012中国急诊高血压临床实践指南，中国医师协会急诊医师分会中国急诊高血压临床实践指南（2012）•其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平•主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极地控制反射性心动过速•推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100～120mmHg，心率60～80次/min•治疗紧急度15～30min指南总结•优先控制心率：60～70次/min，静脉β受体阻滞剂是首选药物•紧急、快速控制性降压：静脉降压药，收缩压目标100～120mmHg，治疗紧急度15～20min•联合应用镇静、镇痛剂•用药过程中注意生命体征、特别是血压监测，有创血压监测为宜，无创血压监测至少每5min重复AAD降压的特殊性AAD控制性降压时暂不考虑基础血压水平及器官灌注发病异常凶险，死亡率极高，保命是第一位的！要为患者争取到进一步治疗的机会可以积极采取方法提高氧供（如机械通气）、减少氧耗（如镇静、降温），以及术后的支持和替代治疗（如CRRT）降压药物及评价挑战！AAD的血压管理AAD降压药物尽量保护重要器官控制性降压维持和改善心排血量降压平稳容易滴定无明显不良反应控制性降压控制性降压快速有效降压维持和改善心排血量无反射性心动过速临床常用的静脉降压药•β受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（α+β）•硝普钠•硝酸甘油•CCB•α受体阻滞剂：酚妥拉明，乌拉地尔艾司洛尔和拉贝洛尔•艾司洛尔：心脏选择性超短效β阻滞剂•拉贝洛尔：α+β受体阻滞剂，对β受体作用比α受体强，静注时为6.9:1静脉β阻滞剂是AAD处理的首选药物1，2若患者有潜在的β阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛尔是比较理想的选择，因为超短半衰期1拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以无需联用其他降压药11、Hiratzka,etal.Circulation.2010;121:e266-e369.2、JCSJointWorkingGroup.CircJ.2013;77:789-828.硝普钠•机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作用接近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用•优势：起效快，作用时间短、降压作用明确•缺点：有窃血副作用（低氧、心绞痛）•不良反应：氰化物蓄积，通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性；反射性心率增快不能静推！对硝普钠的评价•由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化血管壁剪切应力，故需联合β受体阻滞剂使用•硝普钠不应作为首选，必须在先用β受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂•硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症硝酸甘油•机制：主要扩张静脉，大剂量扩张动脉•优势：扩张冠脉作用明显•缺点：头痛是首要副作用；颅内压高、青光眼禁用由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC8未推荐用于其他高血压急症，仅推荐用于——高血压合并ACSCCB•苯脘基类：维拉帕米•苯丙噻嗪类：地尔硫卓•二氢吡啶类：硝苯地平、阿罗地平、非洛地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯维地平（Clevidipine）•四氢-萘酚类：Mibefradil•双苯吡乙胺类：苄丙洛CCB的药理作用•所有的钙拮抗剂均具有扩血管作用和负性肌力作用•药理作用的差异在于对组织的选择性和由此引起的血流动力学改变冠脉扩张外周血管扩张心肌收缩力心率房室结传导尼卡地平↑↑↑↑—／↓↑↑—硝苯地平↑↑↑↑—／↓↑—维拉帕米↑↑↑↓↓↓↓↓硫氮卓酮↑↑↑↓↓↓↓↓尼卡地平（佩尔）•双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）•机制：通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉•优势：起效快（5~15min，作用持续4~6h）；与硫氮卓酮相比负性肌力作用轻微，对心肌及传导系统无明显影响；扩张肾动脉•缺点：，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄慎用引起反射性心率加快有利的心血管作用•血管作用主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷扩张小动脉为其降压作用的主要机制，而扩张冠状动脉则为抗心绞痛的主要机制•心脏作用可抑制钙与原宁蛋白结合，从而抑制心脏收缩负性肌力作用很弱负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消不利的心血管作用•低血压和心肌收缩力降低禁忌征：急性心功能不全，有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血压（收缩压低于90mmHg)、心源性休克的患者[有使心输出量和血压进一步降低的可能性]•反射性交感神经活性增高增加心率促使粥样硬化斑块破裂和诱发急性冠脉事件禁忌征：急性心功能不全，发病后状态尚不稳定的重度急性心肌梗死的患者[对于有大范围的、3支动脉血管病变引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有时会引发剧烈的血液动力学变化，有使病情进一步恶化的可能性]地尔硫卓•非二氢吡啶类CCB•优势：起效快（5~10min）；减轻心脏和脑缺血；对颅内压的影响小于尼卡地平•缺点：负性肌力和负性节律作用明显对于无法耐受β受体阻滞剂的患者，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）可以作为替代（主要是用于控制心率）11、TsaiTT,etal.Circulation.2005;112:3802-13.酚妥拉明•机制：α受体阻滞剂：对α1、α2均阻滞，属竞争性目前临床上已几乎绝迹，被乌拉地尔完全替代乌拉地尔的特点及在AAD中的应用乌拉地尔：中枢-外周双重作用机制1.BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-432.vanZwietenPA,etal.Drugs.1990;40Suppl4:1-8中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1NANA亚宁定®特有的作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔减少外周阻力交感神经节药代动力学•起效迅速5min；分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7(1.8～3.9)h，蛋白结合率80%•50%～70%通过肾脏排泄，其余由胆道排出•排泄物中约15%为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式双通道代谢乌拉地尔降压特点•起效迅速，平稳降压-40-30-20-100024681012141618202224SBP变化百分比(%)静脉降压用药时间(h)平稳快速乌拉地尔就是理想的降压药12345有效性降压时效精确控制目标血压保护重要靶器官无不良反应全部5分！在心血管外科的优势确切、迅速而稳定的降压效果和极少的不良反应，不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋可降低心脏前后负荷，治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油、硝普钠效果好对伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、痛风者较安全乌拉地尔对ACS有益Urapidiltreatmentimprovescoronaryflow,myocardialperfusionandleftventricularfunctionfollowingPCIinpatientswithST-elevationACS.乌拉地尔在心衰中的作用对血流动力学的影响UrapidildemonstratedbetterefficacythanNGonloweringandstabilizingsystolicBP,attenuatingcardiacafterloadandimprovingcardiacfunction.Conclusions:Althoughnicardipineachievedthetargetbloodpressurelevelmorequicklythanurapidilforpatientswithaorticdisease,itwasassociatedwithmoreesmololuseandlongerICULOS.JThoracDis.2014;6:1765-71盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识（2013）•HR：60～70次/min1•SBP：100～120mmHg2,3推荐乌拉地尔作为优选4乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应硝普钠不应作为首选，必须在先用β受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂乌拉地尔作为优选:-合并急性或慢性肾功能不全时,可作为替代硝普钠的理想选择-对β受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者1.DeLeonAyalaIA,ChenYF.KaohsiungJMedSci,2012,28(6):299-305.2.JohnsonW,NguyenML,Patel.CardiolClin,2012,30(4):533-543.3.BaumannBM,ClineDM,PimentaE.JAmSocHypertens,2011,5(5):366-3774.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急症医学杂志.2013,22(9):960-966具体用药方案血压≥140/90mmHg血压140/90mmHg血压140/90mmHg*累计静推剂量为100mg亚宁定®100~400μg/min静脉维持亚宁定®100~400μg/min静脉维持每2min静推25mg亚宁定®针剂*亚宁定®400~1000μg/min泵入亚宁定®12.5~25mg5min内静推先推后泵法直推间稳法使用中的低血压•除非存在严重低血容量、心包填塞、低心排等情况，即使使用乌拉地尔中发生低血压，均为可逆性、不会产生严重不良后果•在中心静脉推注乌拉地尔后可能血压会低于目标血压，但是达到低点后会缓慢回升•持续滴注或泵入时若发生低血压，可以减量或暂时停用乌拉地尔，血压一般能较快恢复到目标血压范围联合用药•AAD控制性降压困难时，常常需要联合用药1•联合用药包括镇静镇痛、β受体阻滞剂（有禁忌征时可用非二氢吡啶类CCB替代）以及合适的静脉降压药2-4•常用方案：镇静镇痛+β阻滞剂+乌拉地尔镇静镇痛+β阻滞剂+尼卡地平镇静镇痛+β阻滞剂+乌拉地尔+尼卡地平镇静镇痛+β阻滞剂+硝普钠镇静镇痛+地尔硫卓+乌拉地尔1.