急性传染病预防与控制1.

传染病预防与控制工作介绍张德勇九三社员、丽水市疾控中心副主任医师E-Mail:[e-mail]:13666557530/2211510主要内容背景急性传染病监测预警突发公共卫生事件突发事件公共卫生风险评估聚集性事件调查处置免疫预防传染病远未离去全球每年因之死亡人数约1400万发展中国家46%的死亡归因传染病我国近年法定传染病每年有数百万我国法定报告传染病甲类2种乙类26种丙类11种传染病是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传染的疾病。传染病最基本的两个特征–由活的病原微生物引起的。–有传染性、可以传播。–其他–传染病的发生需经过一定的潜伏期。–具有一定的流行病学特性：流行性、季节性、地方性和周期性。–人体感染传染病后，常能产生针对病原体及其产物的特异性免疫。传染病主要传播途径根据病原体侵入门户可分为呼吸道、肠道、垂直传播……还可按直接传播、间接传播分类间接传播：介质传播、虫媒传播、空气传播传染病在人群中的流行强度散发暴发流行大流行地方性流行西班牙流感大流行总人口：2billion(100%)发病数：400million(20%)死亡：20-40million(1-2%)HighCFRinhealthyyoungadult与“食物中毒”如何区别？我国传染病监测的历史初始阶段：1950年组建全国法定传染病报告系统，与此相平衡的建立一支应对暴发的防疫队伍发展阶段：1978年陆续建立流感、乙脑、流脑、霍乱、出血热、鼠疫、钩体病等单病种监测系统拓展阶段：1990年后，增加监测病种，并将血清学监测、疫情监测和行为学监测结合在一起多种监测系统我国目前监测的法定传染病有20余种非法定传染病5种国家级监测点分布*除流感样病例外流感样病例监测点分布2009年3月，84家网络实验室，197家哨点医院2009年5月，203家网络实验室，354家哨点医院2009年6月，410家网络实验室，556家哨点医院监测目的–最多为：“了解流行动态和影响因素”–其次为：“为制定防控决策等提供依据”–再次为：“及时发现病例、控制疫情”–第四为：“了解预防控制措施的实施进展，评价实施效果”–其它：监测内容–针对个体：社会人口学信息、暴露史、治疗史及疗效等–针对群体：社会人口学信息、发病率、患病率、免疫水平等–针对病原：型别构成、变异性、耐药性等–针对宿主/媒介：密度、种类、种群构成、带毒/菌率等–针对外环境：地理、气象、水利等–其它：干预措施实施进展、食品污染情况等传染病预测和预警方法一：基于历年发病水平方法二：基于传染病流行因素某病6年预警线0100200300400500600151101151201251301利用移动平均法进行预警：利用移动平均数进行预警。先根据一定的步长建立移动平均值，再用（均数+uα×标准差）制作预警线。时间序列分析技术根据2004年的按周发病资料，建立伤寒和副伤寒的预警线（所用方法为移动平均法）。图浙江省副伤寒发病预警图05010015020025030035040015913172125293337414549周次发病数预警线2005年发病曲线历年发病基线突发公共卫生事件？突发公共卫生事件重大传染病疫情突发中毒事件环境因素事件群体性不明原因疾病群体性预防接种服药事件医源性感染事件放射事件高温中暑事件自然灾害其他严重公众健康的事件突发公共卫生事件的特点突发性多元化群体性或公共性综合性和系统性意外性频发性危害性国际性特别重大突发公共卫生事件（Ⅰ级）重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）较大突发公共卫生事件（Ⅲ级）一般突发公共卫生事件（Ⅳ级）执行一般突发公共卫生事件：市级指导，县级负责调查处理较重突发公共卫生事件：省级指导，市级负责调查处理，县级配合严重突发公共卫生事件：国家级指导，省级负责调查处理，市县级配合特别严重突发公共卫生事件：国家级派专家组，省级负责调查处理，市县级配合初次报告——快进程报告——新结案报告——全突发公共卫生事件报告报告时限要以最快方式在２小时内报告，如电话传真；然后网络报告。6小时内完成初次报告进程报告根据事件进程变化随时上报总结报告应在事件处理结束10个工作日内上报突发事件公共卫生风险评估风险管理包括风险评估、风险处理、风险承受和风险沟通风险评估（Riskassessment）指风险识别、风险分析、风险评价的全过程风险(risk)=概率(probability)影响(impact)突发事件公共卫生风险评估通过风险识别、风险分析和风险评价对突发公共卫生事件风险或其他突发事件的公共卫生风险进行评估提出风险管理建议的过程风险评估流程图30评估议题的确定评估方法的选择和人员确定数据资料和评估表单的准备风险管理建议风险识别风险分析风险评价风险评估报告的报送风险评估报告的撰写计划和准备实施报告风险分析—发生可能性分析等级可能性具体描述几乎肯定事件几乎肯定能发生，例如发生概率≥95%很可能事件很可能发生，例如发生概率70%～94%可能事件可能发生，例如发生概率30%～69%不太可能事件不太可能发生，例如发生概率5%～29%极不可能事件极不可能发生，例如发生概率＜5%风险分析—后果严重性直接影响间接影响后果严重性一般分为–极低–低–中–高–极高风险评价--风险矩阵示例发生可能性后果严重性极高高中等低极低几乎确定极高极高高高中等很可能极高高高中等中等可能高高中等中等低不太可能高中等中等低低极不可能中等中等低低低33风险评估的常用方法方法要点专家会商法专家集体讨论专家覆盖主要领域专家权威性、代表性10-30人德尔菲法统一问卷多轮次专家调查专家独立发表意见汇总成基本一致的看法10-20人风险矩阵法发生可能性和后果严重性二维矩阵表定量与定性相结合10-20人分析流程图法建立逻辑分析框架/流程图采用层次逻辑判断逐层对风险要素进行测量和判别35风险概率风险后果灾难性(5)严重的(4)中等的(3)低的(2)极低的(1)必然发生(5)109876非常可能(4)98765有可能(3)87654不太可能(2)76543基本不可能(1)65432风险分值风险等级处置建议9-10极高根据方案和计划，立即启动应急响应。7-8高采取相应的防控措施，引起高度关注。5-6中加强监测，开展专项调查工作。2-4低常规工作程序风险矩阵法示例2019/12/3037暴发疫情调查的步骤现场的组织和准备核实诊断，确定暴发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控制效果2019/12/3038这是一起暴发吗?核实诊断?临床+实验病例之间的联系?预期值?侦查常规监测临床/实验室公众媒体2019/12/3039图浙江省伤寒发病预警图02040608010012014016018020015913172125293337414549周次发病数预警线2005年发病曲线历年发病基线2019/12/3040证实暴发是否需要进一步的调查?紧急控制措施?病因未知：病原体、传染源、传播途径病例的严重性病例是否继续发生公众压力训练机会科研兴趣证实暴发是否需要进一步的调查?预防排除/隔离公众预警卫生措施是否需要援助?紧急控制措施?暴发调查组?流行病学微生物学后勤保障其他描述流行病学分析提出初步假设?形势分析调查、收集信息病例定义病例搜索2019/12/3043病例定义建立一套标准，确定一个人是否患有正在调查研究的疾病临床标准,人、时、地的限定相对特异的灵敏度简明,实用,目的明确2019/12/3044病例定义确诊病例（confirmedcase）：2005年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（probablecase）：2005年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（possible/suspectcase）：2005年5月1－30日住在**县的发烧的学龄儿童2019/12/3045鉴别和统计病例收集信息进行描述流行病学分析清楚可辨认的人群医院实验室学校工作地点等2019/12/3046鉴别和统计病例收集信息进行描述流行病学分析检验信息人口统计学信息临床症状危险因子（暴露因素）2019/12/3047鉴别和统计病例获取信息进行描述流行病学分析三间分布：-时-地-人人地时病例0510152025123456789100200400600800100012000-4'5-14'15-44'45-64'64+AgeGroup描述流行病学分析综合信息分析病原?传染源?传播?2019/12/3049时间绘制流行曲线:病例发病时间曲线制作特定地点或群体的流行曲线图时间间隔:小于潜伏期（1/3to1/4）0510152025135791113151719051015201471013161905101520135791113151719流行曲线图点源连续性的同源多峰–人to人或二次暴发2019/12/3051地点按照居住地、工作地、活动场所制作加点地图图182013年底丽水市现随访管理的艾滋病病人和感染者县区分布图232013年丽水市各县（市、区）肺结核报告发病率（1/10万）2019/12/3054霍乱病例分布与水井的位点图GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848WORKHOUSEBROADSTREETXXXXXNSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP2019/12/3055人群病例分组寻找病例的共同因素获得分母，计算率比较分析2019/12/3056病毒性脑炎住院病例年龄分布图Cyprus,5July-5November19960501001502002503003504004505000-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445+AgeGroupAdmissions/100,000pop2019/12/3057综合信息分析按时间次序列出重要事件病例和接触者出现的时间致病因子和危险因素的暴露时限给予治疗的时间采取应急措施的时间可能的有关事件或异常情况2019/12/3058提出假设假设与事实比较高危人群?导致这次暴发的疾病?传染源和传播媒介?传播方式?2019/12/3059病例-对照研究队列研究进行分析流行病学研究检验假设2019/12/3060较少信息较多信息寻找线索确定因果关系描述性研究分析性研究2019/12/3061病例对照研究非暴露的暴露的有病非暴露的暴露的无病病例对照从果到因，方向总是向后的2019/12/3062队列研究：暴露疾病不生病生病暴露组不生病生病非暴露组借助统计软件表3丽水市居民HBV感染影响因素Logistic回归分析2019/12/3065因果关系的推论原则关联的时间顺序（暴露在前，发病在后）联系的强度剂量反应关系联系的一致性（与其它研究类似）实验流行病学的证据终止效应生物学上的可能性（合理性）特殊性（？）2019/12/3066实施控制措施暴发的任何阶段并随调查的深入不断修改预防再次暴发控制病源中断传播改变宿主的反应010203040506070809013579111315171921232527293133353739发现和证实暴发的过程(I)最早病例到医院就诊的首例病人向疾控中心报告实验室结果采样开始反应天病例数控制机会010203040506070809013579111315171921232527293133353739发现和证实暴发的过程(II)首例就诊报告结果采样开始反应天病例数预防的潜在病例数2019/12/3069现场处理结束后准备书面报告信息交流修订公共卫生政策建立并维持监测系统以观察评估控制效果疫苗可预防传染病预防接