急性冠脉综合征

急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。【病史采集】1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。3.超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。4.其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。（2）先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等(3)症状1．疼痛最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方2、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃生右，很少超过39℃，持续约一周。3．胃肠道症状可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。下壁心肌梗死多见。4．心律失常见于75％～95％的患者，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。完全性房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。前壁心肌梗死如发生房室或/和室内传导阻滞表明梗死范围广泛。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭患者中。5．心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。6．低血压和休克疼痛期中血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(＜20ml/h)、神志淡漠等则为休克表现。休克主要是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致。【治疗】【治疗原则】（一）非ST段急性冠脉综合征即刻缓解缺血和预防不良反应后果。1、标准药物治疗（1）吸氧：对NSTE—ACS合并动脉血压饱和度低于90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该提供氧气。（2）硝酸酯类：若患者出现持续缺血性疼痛，应该每间隔5分钟给予舌下含服硝酸甘油，若患者为治疗持续心肌缺血、心力衰竭(HF)或高血压，适宜静滴硝酸甘油。（3）镇痛治疗：如果使用最大耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，无禁忌证时可给予吗啡。（4）β-肾上腺素阻滞剂：应使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔或比索洛尔（5）胆固醇治疗：患者并无使用禁忌证时，应该启动或持续高强度的他汀治疗。（6）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂：左室射血分数(LVEF)低于0．40的所有患者，以及高血压、糖尿病或稳定慢性肾脏病患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。2、初始抗血小板／抗凝治疗（1）抗血小板治疗：如无禁忌证，所有NSTE—ACS患者就诊后应尽快给予非肠溶可咀嚼阿司匹林(162～325mg)，以及无限期持续给予维持剂量的阿司匹林，并联合ADP受体拮抗剂（氯吡格雷等）（2）抗凝治疗：无论初始治疗策略如何，NSTE—ACS所有患者推荐抗凝联合抗血小板治疗。治疗选择包括：①依诺肝素②比伐卢定③磺达肝癸钠④低分子肝素。注意：NSTE—ACS患者(即无ST抬高，非正后壁心肌梗死或左束支阻滞不清是否为既往存在)不应进行静脉纤溶治疗。（3）冠状动脉血运重建术A、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）B、CABG:冠状动脉旁路移植术（二）ST段抬高型心肌梗死原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救频死的心肌、防止梗死的扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症、防止猝死。（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道等；（2）解除疼痛：吗啡、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等；（3）抗血小板治疗：联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物。（4）抗凝治疗：低分子肝素等；（5）再灌注心肌治疗：A、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）B、溶栓治疗【适应证】1．有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解；2．心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导联ST段抬高≥0.1mv(1mm)；3．起病后12小时内到达医院；4．年龄＜75岁；5．无使用溶栓药物禁忌证者；6．有以上适应证，除年龄＞75无其它禁忌证者，应作为相对适应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。7.发病时间以达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高也可考虑。【禁忌证】1．绝对禁忌证:（1）近期（14日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、心内注射、气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者；（2）外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者；（3）控制不满意的高血压（＞170/110mmHg)；（4）不能排除主动脉夹层；（5）有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性脑缺血发作）；（6）糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病；（7）出血性疾病，或有出血倾向；（8）感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血栓；（9）妊娠；（10）严重肝肾功能障碍；（11）颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）；（12）对扩容和升压药无反应的休克。2．相对禁忌证：（1）血小板计数＜100×10/L；（2）手术或外伤＞2周；（3）活动性胃肠道溃疡；（4）患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒；（5）体质过度衰弱；（6）对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用；（7）非Q波梗塞者。【溶栓步骤】1．在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。2．记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。3．每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。4．查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。5．经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。6．溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位或r-tPA（本院暂无）50mg～100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。7．肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.5～2倍，即开始应用肝素。在r--tPA溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。8．阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。【疗效判断标准】1．冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMIⅡ～Ⅲ）级，判定为再通，溶栓成功。2．临床评价标准。【主要指标】1．自溶栓开始2～4小时内ST段迅速回降＞50％；2．胸痛2小时内基本消失；3．2小时内出现再灌注心律失常：如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。4．血清CK—MB峰值前移，据发病14小时以内。【溶栓并发症的处理】1．出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。2．再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性心律失常应予药物或直流电复律。3．低血压：出现低血压（收缩压＜80mmHg〉时，应避免溶栓药物剂量过大，速度过快，并补充血容量，予血管活性药物治疗。4．再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞，可根据病情再次溶栓或紧急PTCA：（1）再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解；（2）ST段再度抬高＞0.2mV，持续半小时以上；（3）CK或CK—MB再度升高。以上三项中具备两项则考虑血管再闭塞。【疗效标准】1．治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。2．好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图ST-T持续有改变。3．未愈：未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。