道路交通事故技术鉴定与理赔

道路交通事故技术鉴定与理赔：第二章交通事故中人体伤残及鉴定第二节颅脑、脊髓和周围神经的伤残及其鉴定一、颅脑、脊髓和周围神经的结构和功能颅脑一般是指头皮、颅骨和脑三部分。头皮可分为三层：皮肤及皮下组织即浅筋膜层、帽状腱膜层和骨膜层，如图2-1所示。颅骨有颅盖骨和颅底骨。脑的形态、结构和功能均很复杂。人脑可以分为端脑、间脑、中脑、后脑(包括脑桥和小脑)以及延髓五个部分。中脑、脑桥和延髓一起合称为脑干。图2-1颅外软组织脊髓位于椎管内，上至枕骨大孔接连延髓，下达第一腰椎的下绿。脊髓有两个膨大，颈膨大和腰膨大。它可分为左右对称的两半，两半的外侧有31对脊神经前、后根出入脊髓，如图2-2所示。脊髓内通行着大量的神经细胞和神经纤维。脊髓在脑和躯体感受器之间起着联络的作用，它既可在脑的控制和调节下完成功能，又叫以靠自己来完成若干简单的反射，如腱反射和屈肌反射，甚至排粪和排尿反射。图2-2脊髓的形态周围神经是指中枢神经系(脑和脊髓)以外的神经成分，它是由神经和神经节构成。根据发出的部位和分布区域的不同，通常把周围神经系分为三部分：(1)脊神经，与脊髓相连，主要分布于躯干和四肢。脊神经有颈神经、胸神经、腰神经、骶神经和尾神经。它们包括膈神经、腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、股神经、坐骨神经等。(2)脑神经，与脑相连，主要分布于头部。脑神经有12对，如面神经、三叉神经、视神经等。(3)内脏神经，与脑和脊髓相连，主要分布于内脏。内脏神经分为内脏运动神经和内脏感觉神经。内脏运动神经又分为交感神经和副交感神经。二、颅脑、脊髓和周围神经伤残的表现及检测方法1．颅脑损伤1)颅脑损伤的分类颅脑损伤可分为以下三种：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。(1)头皮损伤：有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等。小的头皮血肿在1～2周左右吸收，大的血肿需要4～6周才吸收。头皮裂伤出血较多，可引起失血性休克。头皮撕脱伤可引起失血性休克或疼痛性休克，有的引起感染，甚至头皮缺失。头皮损伤均为直接暴力作用造成。由于暴力的大小、速度、方向、次数、暴力作用及致伤物的性状不同，可以形成不同的头皮损伤。其受伤机制是由于暴力所致的撞击、挤压、牵伸作用或颅骨骨折骨片的刺伤。(2)颅骨损伤：有颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折及凹陷性骨折。颅骨骨折如果是头颅被车轮碾压或外力碰撞造成的，多为粉碎性骨折，如图2-3所示。颅骨变形、头颅裂开或脑组织外露如为裂纹或线状骨折，常常伴有头皮血肿，致伤原因主要是由于头部受到车、物的碰撞或头部直接与地面发生碰撞造成的。颅底骨折通常从外表无法判断其存在，但可以通过某些症状帮助确定，如图2-4所示。如眼周青紫色(俗称熊猫眼)，提示可能存在颅前窝骨折；鼻腔、外耳道有血性液体流出时，提示可能存在颅中窝骨折。图2-3颅骨粉碎性骨折图2-4颅底骨折(3)脑损伤：闭合性脑损伤发生的原因主要由于颅骨变形导致脑组织受挫和脑在颅腔内震动移动造成。更主要的原因是脑在颅腔内发生剧烈震动移动的结果。由于作用力的部位和方向不同，脑在颅腔内可产生不同的移动形式，其中主要为直线运动和旋转运动形式。汽车事故时因高处坠落，头部首先着地，或头部碰撞在汽车上或地面上，结果不仅在着力部位发生损伤，而且常常沿着暴力作用的方向发生更严重和更广泛的对冲性脑损伤，如图2-5所示，包括有：图2-5对冲性脑损伤①脑震荡：头部受到暴力作用后，立即出现短暂的脑功能障碍，表现为短暂的意识丧失，逆行性遗忘，恶心、呕吐、头痛头昏等症状。②弥漫性轴索损伤。③脑挫伤：指暴力作用头部时，在暴力的直接作用部位或暴力直接作用部位之对称(对侧)部位，由于脑组织与颅骨内壁发生碰撞而引起脑组织挫伤，称为脑挫伤。暴力图2-5对冲性脑损伤直接作用部位出现的脑挫伤叫冲击伤，在对称(对侧)部位出现的脑挫伤叫对冲伤。脑挫伤多发生于额前部、颅底等处，严重者可发生脑疝或死亡。交通事故中，具有脑挫伤的伤者一般在伤后立即出现意识障碍，持续时间长，产生深度昏迷，有时伴有颅骨骨折和颅内出血。④脑干损伤和下丘脑损伤。⑤颅内血肿：包括硬脑膜外血肿，出现昏迷—清醒—再昏迷(具有中间清醒期)，并伴有呕吐、意识障碍逐渐加深等症状。硬脑膜下血肿比硬脑膜外血肿发展慢，伤者常常是神志清醒，只是稍感有头部不适，但数小时后甚至数日后出现头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。⑥脑内血肿：脑内血肿是由于脑组织内小血管破裂，出血形成血肿，可压迫脑组织。颅内血肿常常伴有脑挫伤及其他颅脑损伤、脑室内血肿和迟发性外伤性颅内血肿。其中尤为重要的是合并脑损伤。2)颅脑损伤的表现颅脑损伤中脑损伤是最主要的，脑损伤的病理改变及程度，取决于暴力的速度、面积及作用于头上的部位、方向和受伤时头部的活动性等。应特别强调的是没有头皮损伤及颅骨骨折时，也可能发生脑损伤。颅脑损伤的表现因其损伤程度而异。(1)昏迷：是颅脑损伤病人最常见的症状，常分为三类，即轻度昏迷，意识朦胧，痛刺激反应存在，保留浅、深反射；中度昏迷，躁动不安，痛刺激反应迟钝，角膜、吞咽反射迟钝，浅反射消失，深反射亢进或消失，小便失禁；重度昏迷，一切刺激均无反应，四肢肌张力消失或增加，并有尿潴留。(2)头痛，呕吐。(3)瞳孔改变：双瞳孔缩小，光反应消失，伴随高烧，常表示前脑损伤。双瞳孔不等大或变形，常表示中脑损害，双瞳孔不等，可见于眼外伤。(4)肢体活动障碍：脑损伤很少造成完全性单瘫；偏瘫以半球损伤最为多见，常为不完全性；三肢瘫及截瘫很少见。不自主运动：不受主观意志支配的动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。自主运动：受主观意志支配的动作。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若作肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。(5)肌张力变化，即消失或亢进：双侧肌张力不对称时，张力增高或张力消失侧表示有瘫痪的可能。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。(6)癫痫：外伤后颅内出血、脑挫裂伤、血肿压迫、骨折片及异物刺激等均可引起发作。(7)脑疝及生命体征变化。3)颅脑损伤的检查检查应按精神状态、颅神经、运动、感觉、反射等记录在案。(1)病史采集：注意头痛的部位、性质、时间、规律、程度、伴随症状等，麻木的性质、分布、发展过程。惊厥的先兆、发作规律、经过等。瘫痪的部位、伴随症状及起病急慢等。(2)高级神经活动：注意对意识障碍的，应判明嗜睡、昏睡、昏迷等。注意对智力、记忆、思维等检查。注意有无失语。(3)头、面、颈及脊柱的检查：注意头部伤痕、颅骨缺损、颈部强直、畸形等。(4)颅神经的检查：嗅神经损害时，嗅觉减退或消失。视神经损害时，视力减退或失明，视野缺损。瞳孔不等，对光反射迟钝或消失，常由于视神经或动眼神经受损所致。面神经的检查应注意下半部面肌瘫痪为对侧中枢性面神经损害，而一侧面神经周围性损害时，病侧面肌瘫痪。检查听神经损伤可用耳语、钟表声及音叉等，判断有无听力减退或耳聋。(5)运动。(6)肌形态：两侧肌肉有无萎缩。(7)不自主运动：不自主的、无目的的、不受主观意志支配的异常动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若做肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。(8)肌张力变化：指安静状态下肌肉的紧张度。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛，被动运动时阻力减弱或消失。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。(9)肌力：肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量，共有6级，0级为完全瘫痪，5级为正常。(10)共济运动：共济运动检查的方法有多种，常使用的方法有指鼻试验和恢复动作。共济运动失调为小脑、前庭损伤的结果，一侧小脑半球损伤，可出现同侧小脑共济失调，并以上肢较显著；小脑双侧损伤时，可出现双侧平衡紊乱。(11)感觉：浅感觉(痛、温、触觉)，深感觉(关节位置觉、振动觉)，复合感觉(皮肤定位感觉、二点辨别觉)。(12)反射：反射普遍性减低或亢进意义不大，而两侧不对称时则有意义。深反射：主要为肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射。浅反射：刺激皮肤或粘膜所引起的反射，主要为腹壁反射、肛门反射和提睾反射。若受伤人昏迷较深时，则浅反射多不能引出。病理反射：在正常情况下没有病理反射，只有在中枢神经系统的椎体受损时，才有病理反射出现。病理反射检查常用的方法有霍夫曼(Hoffmann)氏征、巴彬斯基(Ba-binski)氏征、夏达克(Chad-dock)氏征及戈登(Gordon)氏征等。辅助检查包括：颅骨的X光照片、CT检查、MRl、脑诱发电位检查、脑血管造影、脑气造影及脑超声波检查等。4)影响颅脑损伤的因素交通事故中影响颅脑损伤的因素很多，其中重要的有以下四个方面：(1)暴力的形式：暴力形式一般是由于车祸时高处坠落、摔倒，头部着地或高坠时臀部或两足着地头部间接受伤。(2)致伤物的形状、性质。(3)受伤时人所处的状态：其姿势是立位、坐位、蹲位、卧位或跑步状态等，由于人体所处的状态不同，出现的伤型亦可以是各种各样的。(4)受伤部位的组织结构：人的头部是一个球状体，其功能十分复杂，不同部位有不同的解剖结构和生理功能，以相同的暴力作用于不同的部位，可以发生不同的结果。三、脊髓损伤1．分类1)脊髓休克脊柱骨折后，伤员发生骨折平面以下的迟缓性瘫痪。脊髓本身并无明显的器质性改变，脊髓周围亦无压迫性的血肿或骨片。脑脊液流动畅通。1～3周后，运动和感觉逐渐恢复，最后瘫痪完全消退，并不留下任何神经系统的后遗症。这种脊髓机能性瘫痪在临床上称为脊髓休克。2)硬膜外血肿、韧带或骨块对脊髓造成的机械性压迫脊柱骨折后，椎管前壁后纵韧带下的血肿、骨折椎体的后上缘或其骨片向后移位、颈椎齿状突骨折向前移位、横韧带撕裂合并齿状突向后移位、关节突骨折合并脱位、关节突跳跃形成交锁等都可压迫脊髓造成不同程度的迟缓性瘫痪。如不将压迫解除，则损伤在脊髓圆椎以上的病例，其迟缓性瘫痪将在2～4周内渐渐变为痉挛性瘫痪，脊髓因循环障碍产生缺血性软化和萎缩，结果瘫痪就变成永久性的瘫痪。3)脊髓本身的破坏包括髓质内的血肿、髓质内的神经纤维束的断裂和髓质内的神经细胞的破坏。这往往是由骨折碎片刺入椎管所致。其产生的神经症状常为永久性的，脊髓圆椎以上的病例，3～6周后迟缓性瘫痪渐渐变为痉挛性瘫痪。必须注意的是以上3种脊髓损伤的改变很少单独发生，多混合出现。2．脊髓损伤的表现脊髓损伤后，由于损伤原因和损伤程度不同，表现也不同。脊髓半横切损伤时，损伤平面以下损伤侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛、温觉消失。颈髓部分受压时，有的出现下肢瘫痪而上肢仍可运动的表现。颈髓前方严重受压时，可引起前侧脊髓综合症，可以表现为四肢瘫，但是下肢和会阴部仍可保留位置觉和深感觉。颈髓损伤时，呼吸困难表现为因肋间肌瘫痪而出现的胸式呼吸消失，仅存腹式呼吸。肺部感染是常见的严重的合并症之一。其他严重的合并症有褥疮、泌尿系感染和结石、便秘及体温调节功能紊乱等。3．脊髓损伤的检查方法脊髓损伤可伴有或不伴有脊柱骨折、脱位或骨折脱位。神经系统检查包括感觉、运动、反射、交感神经、尿道和肛管括约肌等。若仅有胸部呼吸而无腹部呼吸，则为胸髓中部以下损伤。上颈髓损伤显示上肢完全瘫痪；下颈髓损伤，则为上肢屈肘位瘫痪。脊髓损伤是很复杂的神经损伤，根据胸腹肌的活动和呼吸情况可了解神经损伤的部位。检查躯干和肢体的触觉、痛觉，以明确麻痹平面；肢体的肌力、腱反射、提睾反射和肛管反射可以了解损伤平面；球状海绵体反射可提示脊髓休克已结束。四、周围神经损伤1．周围神经损伤的分类1)按损伤原因可分(1)神经挤压伤：如由于肱骨干中下段骨折造成的桡神经受压而受损伤；肱骨内髁骨折，压迫尺神经；腓骨颈骨折压迫腓总神经等。一般为神经轴退变，但鞘膜和结构仍完整。(2)神经挫伤：神经受较小、较钝的暴力冲击而受损，如腕月骨脱位对正中神经的损伤。神经轴和鞘膜多完