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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,2012------------2011新定义Method新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合）主要方法：1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价值3.评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过7个中心2个大规模数据，共计4457例患者的meta分析进行了经验验证）AdvanceofARDS•1914-1918创伤相关性大片肺不张•1939-1945创伤性湿肺、白肺•1961休克肺•1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult•1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome•1994欧美ARDS会议Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）•2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2OARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS概念的转变1994年美欧ARDS专题讨论会（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS诊断标准：1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：双肺弥漫性浸润5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。概念病因病生变化病理变化肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引起肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性ARDS分区重力依赖肺区的不张或部分不张•AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械通气（无论PEEP大小），例如有1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从100升至270，诊断是否要将ARDS改为ALI？AECC诊断标准的局限AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而PEEP和FiO2都能影响这一数值，标准中的不考虑PEEP值使得该诊断标准的可信度存在不足AECC诊断标准的局限ARDS的基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片、CT都应符合这种肺水肿的改变。然而AECC诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片质量受限，双肺浸润影程度的判别受到临床医师主观判断影响。AECC诊断标准的局限AECC标准要求PAWP≤18mmHg或没有左房高压，但在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外较高的PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。AECCDefinitionBerlinDefinition病程：急性起病确定具体时间，说明了急性起病的时间窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含的3个亚组取消了ALI的概念氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容，在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要胸片双肺弥漫性浸润明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性，取消了PAWP危险因素无考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿TheBerlinDefinitionTheBerlinDefinitionBerlin标准的临床有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步完善了ARDS的诊断依据，包括：①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效③根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识ARDS收集更多的临床和科研数据优势①ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在2个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升②仅能作为诊断，评价临床远期预后的价值较小③研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异④去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性不足1.确定具体时间，说明了急性起病的时间窗；2.氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合指数时要使用PEEP来评估；3.不再有ALI的概念，而是直接将ARDS根据氧合指数分为轻中重度3级；4.不再将PAWP或CVP升高作为ARDS的排除标准，ARDS与心功能不全可能同时存在。----小结[1]杜斌.急性呼吸窘迫综合征的柏林定义:究竟改变了什么?[J].首都医科大学学报,2013,34(2):201-203.[2]张劲松.ARDS临床诊治的又一里程碑:ARDS柏林标准问世[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):937-938.[3]胡波,李建国.如何应用“柏林定义”指导急性呼吸窘迫综合征治疗[J].临床外科杂志,2013,21(3):165-168.