急性呼吸衰竭的急救和护理

急性呼吸衰竭的急救和护理呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高，尤其成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的病死率在50％。临床上若能早发现、早诊断、早采取措施加以治疗，可有效地降低病死率。因此要求治疗迅速、果断、有力，任何犹豫都可导致心、肺、肝、肾重要的生命脏器不可逆转损害。一、通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。(一)在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅，将口腔、鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出。如上述处理效果不佳，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。(二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同时测定并计算肺动脉压(PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)等血流动力学的监测。(三)血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。(四)鼻饲导管。目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静剂或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。（五)尿道：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。二、救治措施及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气，以纠正缺氧(PaO2维持8．0KPa以上)和酸碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱，处理心力衰竭及其它并发症。(一)呼吸支持治疗1．氧疗：氧疗是治疗缺氧症的重要手段，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量。但有三个基本概念须明确：(1)氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引起副作用；(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应，以随时调整治疗；(3)氧疗仅为综合治疗措施的一部分，病人的恢复最终取决于病因的治疗。2．机械通气：呼吸机与呼吸道的连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气的关键。机械通气适应症：(1)急性呼吸衰竭；(2)严重肺水肿和ARDS；(3)失代偿性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功能严重损害的肺部疾患；(5)外科手术前后的辅助呼吸。机械通气可给机体带来的益处主要有三方面：(1)维持适当的通气；(2)在一定程度上改善气体交换功能；(3)减少呼吸功的消耗,使呼吸肌疲劳得到缓解。(二)维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡(一500至1000ml／d)。(三)肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素A的生成；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。(四)纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床的化验指标,随时加以调整。(五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。(七)抗休克治疗：引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压。(八)营养支持：抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食。三、护理（一）、一般护理1、休息与活动因活动会增加耗氧量，故对明显的低氧血症病人，应限制活动量；活动后不出现呼吸困难、心率增快为宜。协助病人取舒适体位，如半卧位或坐位；对呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休息。2、饮食护理抢救时应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食，必要时给予静脉高营养（二）、病情观察观察病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌的情况，呼吸困难的程度。监测生命体征包括意识状况，重症病人需24小时监测血压、心率和呼吸等情况，注意SaO2的变化及有无肺性脑病的表现。观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部呼吸音及罗音变化；有无心律不齐及腹部膨隆，肠鸣音情况；病人有无心力衰竭的症状和体征，尿量及浮肿情况。昏迷着应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。及时了解血气分析、尿常规、血电解质等检查结果。在病情观察过程中，有异常情况应及时通知医师。(三)、预防受伤许多因素会导致呼吸衰竭的病人受伤。缺氧和二氧化碳潴留会导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；长期卧床和营养不良可能出现受压部位皮肤的损伤；应用肌肉松弛药物的病人，由于无法自主呼吸、说话和移动也增加了受伤的危险。护理人员应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。(四)、用药护理1、茶碱类、β2受体激动剂这些药物能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，缓解呼吸困难。2、呼吸兴奋剂静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。3、禁用镇静催眠药物Ⅱ型呼吸衰竭的病人常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠，缺氧及二氧化碳潴留引起烦躁不安，护理人员在执行医嘱时注意加以判断，禁用对呼吸有抑制作用的镇静催眠药物。(五)、氧疗的护理1、氧疗的意义和原则原则是保证迅速提高PaO2到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给养，以免引起二氧化碳潴留。2、氧疗的方法氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。(六)、机械通气的护理在机械通气治疗中应（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率、血压、神志和精神反射等改变。(2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸机工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。(4)加强和鼓励患者的被动和主动活动。积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。(七)、心理护理多与病人交流，评估病人的焦虑程度；鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法。如采用缓慢缩唇呼吸、渐进性放松和想象疾病已经好转等方法；向病人解释监护仪、各项操作、异常声音和器械的作用。病对于严重躁动的病人，可按医嘱应用镇静剂和肌松药物避免“人机对抗”。(八)、健康指导1、疾病知识的介绍向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。语言力求通俗易懂。尤其对一些文化程度不高的老年病人应反复讲解。使病人理解康复保健的意义。2、保健教育教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人的自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗，不要自行调大或减小氧流量。3、用药指导指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项。4、生活指导指导病人制定合理的活动及休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。注意增强体质，避免引起呼吸衰竭的各种诱因，教会病人提高预防呼吸道感染的方法，如冷水冲凉等耐寒训练。加强营养，增强体质。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免对机体的不良刺激，如劳累、情绪激动等。尽量减少与呼吸道感染者的接触，少去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。5、自我病情监测学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。