搜索
重庆市黔江中心医院临床路径病种管理病人告知书女士/先生：感谢您对重庆市黔江中心医院的信任！我院作为卫生部“世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目”农村医疗机构诊治技术优化改革试点医院，目前已对急性肾小球肾炎在泌尿肾病开展了临床路径管理工作。临床路径是一种标准化的诊疗程序，您将得到合理用药、合理检查和规范治疗，以确保您享有安全，优质，价格合理的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1.根据医师对您的入院诊断及临床路径纳入标准，您符合临床路径试点准入标准，如您本人（或家属）同意，您将被纳入临床路径管理程序。进入临床路径标准：（1）第一诊断必须符合ICD-10：N00+B95.5急性肾小球肾炎疾病编码；（2）除外急进性肾小球肾炎、肾病综合症、严重肾功能损害、恶性高血压等严重并发症及其它疾病；（3）当患者同时具有其它疾病诊断时，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（4）采用药物治疗方案。2.治疗期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受到规范、透明的治疗。如您因个人意愿或病情变异，不愿意或不适合继续接受临床路径管理，为了不耽误您的治疗，随时可以将您退出临床路径管理。因病情变异原因有：（1）有较严重并发症或其它需继续住院治疗的疾病；（2）病情重、症状控制不满意；（3）需进行血液透析治疗。3.如果您顺利接受完临床路径表单所规定的诊疗内容，符合出院标准，则将会为您办理出院手续。其中出院标准：（1）血压正常；（2）浮肿消失，肉眼血尿消失；（3）肾功能明显改善，尿蛋白明显减少。（4）无其它需要继续住院的疾病。如您同意接受临床路径试点，我们首先感谢您对我们工作的支持，并请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径管理工作进行监督。患者（或家属）意见：上述告知内容本人（亲属）已知晓，同意（）/不同意（）（括号内打“√”）接受临床路径管理。患者（或家属）签字：与患者的关系：主管医师：日期：急性肾小球肾炎患者版临床路径告知单时间阶段第1-2天第3-6天第7-12天医生工作[1]病史采集及体格检查(必选)（本阶段至少执行一次）[1]日常查房，完成病程记录(必选)（每天执行一次）[1]上级医师查房：评估治疗效果、预后、确定病人出院指征及出院后治疗方案(必选)（每天执行一次）[2]评估基本生命体征(必选)（本阶段至少执行一次）[2]上级医师查房：评估治疗效果、修改治疗方案(必选)（每天执行一次）[2]完成上级医师查房记录(必选)（每天执行一次）[3]上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案(必选)（每天执行一次）[3]完成上级医师查房记录(必选)（每天执行一次）[3]住院医师查房：监测生命体征变化，出院前复查尿常规，并完成出院前病程记录(必选)（每天执行一次）[4]完成病历书写及上级医师查房记录(必选)（每天执行一次）[4]完善常规检查，复查异常的检验结果(必选)（每天执行一次）[4]书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页(必选)（每天执行一次）[5]评估基本生命体征(必选)（每天执行一次）[5]健康教育、向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间(必选)（每天执行一次）[6]健康教育(必选)（每天执行一次）[6]如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案(必选)（每天执行一次）[7]二级预防的方案(必选)（本阶段至少执行一次）护士工作[1]入院健康教育(必选)（每天执行一次）[1]护理评估(必选)（每天执行一次）[1]护理评估(必选)（每天执行一次）[2]入院护理评估(必选)（每天执行一次）[2]基础护理(必选)（每天执行一次）[2]基础护理(必选)（每天执行一次）[3]患者检查指导(必选)（每天执行一次）[3]饮食指导(必选)（每天执行一次）[3]饮食指导(必选)（每天执行一次）[4]住院基础护理(必选)（每天执行一次）[4]出院指导[5]饮食指导(必选)（每天执行一次）急性肾小球肾炎药物治疗临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断符合：急性肾小球肾炎（ICD-10：N00+B95.5）采用药物治疗方案。二、诊断依据根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》等国内外相关指南。1.症状发作的临床特点：有少尿，蛋白尿、血尿，水肿，高血压。2.病前1～3周内有咽部感染或皮肤感染史。3.尿常规有蛋白尿、血尿表现，2周内血清补体C3下降。4.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。三、治疗方案的选择及依据根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》。1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10–14天，过敏患者可改用大环内酯类抗生素治疗。2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高钾血症的治疗、高血压脑病的防治、控制心力衰竭。4、感染灶的治疗。四、标准住院日数：10-12天五、入径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：N00+B95.5急性肾小球肾炎疾病编码；2.除外急进性肾小球肾炎、肾病综合症、严重肾功能损害、恶性高血压等严重并发症及其它疾病；3.当患者同时具有其它疾病诊断时，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。4.采用药物治疗方案。六、住院期间的辅助检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）补体+抗体、ASO；（3）肝、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、抗核抗体谱、CRP、ESR;（4）24小时尿蛋白定量;（5）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培养等）、RF、血型；（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗体、抗GBM抗体;（3）超声心动图；（4）肾活检肾组织病理检查;（七）选择用药。1.抗菌素：头孢一代或头孢二代抗生素;2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米1-2mg/kg/d；3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；4.对症中成药治疗。（八）出院标准。1.血压正常；2.浮肿消失，肉眼血尿消失；3.肾功能明显改善，尿蛋白明显减少。（九）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症，需要在住院期间处理。2.严重急性肾小球并发症（如急进性肾小球肾炎），需要行肾活检。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。八、出院标准1．生命体征平稳；2．高血压、浮肿症状得到有效控制；3．无其它需要继续住院的疾病。九、变异及原因分析1．有较严重并发症或其它需继续住院治疗的疾病；2．病情重、症状控制不满意；3．需进行血液透析治疗；4．其它原因（具体说明）。急性肾小球肾炎诊断治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00+B95.5）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–12天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需肾脏替代（如需要则退径）□制订诊疗方案□向患方交待病情□抽血完成急查项目□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□签署各种必要的知情同意书□观察病情变化，及时与患方沟通□抗感染、继续控制血压□对症、支持治疗□完成未能完成的各项辅助检查□抽血完成昨日相关检查主要医嘱□肾内科护理常规□一级或二级护理，卧床休息□低盐（0.5克/天）饮食□记24小时尿量□皮肤感染灶处理（如果合并有）□控制性降压（严重高血压时）□血压、心电、血氧饱和度监测（必要时）□肾内科护理常规□二级护理□记24小时尿量□监测血压q8h□皮肤感染灶处理（如果合并有）检查项目必选项□肾功能1号□电解质1号、□血常规2号□尿常规1号□补体+免疫球蛋白、□ASO□血沉□抗核抗体谱、□C反应蛋白□24小时尿蛋白定量□肝功能1号、□血糖、□凝血功能□粪便常规+潜血□腹部、双肾彩超、□胸片□心电图可选项：□血脂2号□中段尿细菌培养必选项□肾功能1号□电解质1号□胸部X片（如果还没完成）□双肾彩超（如果还没完成）可选：□超声心动图□24小时动态血压□其他感染指标：降钙素原□双肾动静脉血管彩超药物必选：□抗菌药皮试（一代头孢或青霉素类）□抗生素：美洛西林钠2g静滴q6-8h或头孢唑啉钠1.5g静滴q12h□改善肾微循环类：川芎嗪0.12g或银杏达莫10-20ml静滴qd□免疫调节及降尿蛋白：黄芪针30ml静滴qd或黄芪片1.23g口服tid□利尿剂：呋塞米片20mg口服qd或双氢克尿噻片25口服qd或呋塞米20mg静推qd□ACEI或ARB：贝那普利10mg口服qd或氯沙坦50mg口服qd□肾炎康复片1.44g-2.4g口服tid可选：□硝酸酯类针剂：硝酸甘油10mg泵入□长效钙通道阻滞剂：非洛地平5mgqd或苯磺酸氨氯地平5mgqd□活血化淤类药：丹参川芎嗪针或阿魏酸钠□护胃：西咪替丁针20mg静推qd或泮托拉唑40mg静推qd□降颅内压：甘露醇125ml加压快滴（伴高血压脑病时）□虫草菌粉类药物（成人）：金水宝胶囊0.99g口服tid必选：□抗生素：美洛西林钠2g静滴q6-8h或头孢唑啉钠1.5g静滴q12h□改善肾微循环类：川芎嗪0.12g或银杏达莫10-20ml静滴qd□降尿蛋白：黄芪针30ml静滴qd或黄芪片1.23g口服□利尿剂：呋塞米片20mg口服qd或双氢克尿噻片25口服qd或呋塞米20mg静推qd□ACEI或ARB：贝那普利10mg口服qd或氯沙坦50mg口服qd□肾炎康复片1.44g-2.4g口服tid可选：□长效钙通道阻滞剂：非洛地平5mgqd或苯磺酸氨氯地平5mgqd□活血化淤类药：丹参川芎嗪针、阿魏酸钠□护胃：西咪替丁针20mg静推qd或泮托拉唑40mg静推qd□虫草菌粉类药物（成人）：金水宝胶囊0.99g口服tid□9AA氨基酸250ml静滴qd主要护理工作□肾内科护理常规□入院卫生教育□患者检查指导□饮食指导□入院护理评估□生活护理□住院基础护理□卧床休息□测血压、体温、脉搏□静脉采血□心电、血压、血氧饱和度监测（高血压脑病时）□静脉输液、静脉和口服给药□配合医疗工作□一/二级护理、护理记录□生活与心理护理□配合康复和二级预防宣教□测血压、体温、脉搏□静脉采血□静脉输液、静脉和口服给药病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天住院第10-12天（出院日）主要诊疗工作□继续抗感染、对症支持治疗□肾外合并症、并发症的治疗□必要时行肾活检穿刺□上级医师查房，评估一般情况、血压状况、尿量状况、肉眼血尿消失状况，判断患者恢复程度。□复查各项相关异常指标□复查胸片（如果入院时异常）□根据肾脏病理确定治疗方案（必要时退径）□继续药物治疗□病情平稳，恢复较好的患者可安排出院。□上级医师查房，评估一般情况、血压状况、尿量状况、肉眼血尿消失状况，判断患者恢复程度，各项指标恢复情况，确定患者是否出院。□通知出院处，出院带药。□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期（肾内科门诊）□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，将“出院记录”交给患者主要医嘱□肾内科护理常规□二级护理，卧床休息□低盐（0.5克/天）饮食□记24小时尿量□监测血压q8h□皮肤感染灶处理（如果合并有）□肾内科护理常规□二级护理□普通饮食□记24小时尿量□监测血压q12h□肾内科护理常规□二级护理□普通饮食□监测血压q12h检查项目必选项：□复查肾功能1号□复查复查电解质1号可选项：□C反应蛋白必选项：□复查