急性左心衰竭.

急性左心衰竭东南大学附属中大医院肿瘤科苏翔宇概述•急性左心衰竭定义•急性左心衰竭的常见病因•急性左心衰竭的病理生理基础•急性左心衰竭的临表及鉴别诊断急性左心衰竭定义•急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重•心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加•肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤急性心肌梗塞、心肌炎、药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等3．急性血流动力学障碍高血压危象、主动脉夹层、心包压塞急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰竭的病理生理基础心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿急性左心衰竭的临床表现症状咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰呼吸急促、紫绀发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍体征两肺哮鸣音及湿性啰音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降严重者可出现心源性休克辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析心肌坏死标志物心衰标志物心衰标志物BNP＜100ng/L或NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）＜400ng/L心衰可能性很小，阴性预测值为90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L心衰可能性很大，阳性预测值为90%BNP/NT-proBNP水平正常或偏低基本可以除外急性心衰心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级由Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的治疗目标要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧急性左心衰竭治疗流程一般处理立即通知护士做好抢救准备：完成心电监护+血氧饱和度监测、给予患者吸氧装置、建立静脉通道，准备好抢救车，必要时请其他医生、护士帮忙体位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷氧疗SaO2＞95%COPD患者SaO290%饮食少食多餐出入量管理不宜太快，存在相对性血容量不足，出量入量500～1000ml/d药物治疗急性左心衰其它正性肌力药肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂吗啡药物治疗镇静吗啡用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用老年患者慎用或减量支气管解痉氨茶碱一般0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg/kg.h静脉滴注不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者不可用于伴心动过速或心律失常的患者利尿适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者要给予快速利尿剂，首选袢利尿剂呋塞米20～40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用血管活性药物应用血管扩张剂血管扩张剂选择原则以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min连续5~7次静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量15~30μg/min，后据血压及症状调整剂量，最大剂量300~400μg/min酚妥拉明α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量可逐渐增量，监测血压乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.5~25mg稀释后iv，继以100~400μg/min静滴rhBNP新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量促进钠外排，改善血流动力学,但可致低血压，不能改善预后用法：急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min禁忌使用收缩压90mmHg严重阻塞性心瓣膜疾病梗阻性肥厚型心肌病正性肌力药物洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.2mg+20ml5%GSiv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗、肥厚性心肌病禁用或慎用其他正性肌力药物左西孟旦在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不增加远期死亡率左西孟旦VS传统非洋地黄类药物左西孟旦用法负荷量3-12μg/kg，10分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min的速度滴注24小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定收缩压低于100mmHg的患者直接静滴，不要静推，避免低血压注意•是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注的表现•血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用•此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警惕•血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80~160mg非药物治疗机械辅助循环主动脉球囊反搏（IABP）对AMI所致泵衰竭有效CRRT顽固性心力衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷非药物治疗无创正压通气可明显降低死亡率与插管率对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果