急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略

急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略张晓红合肥市第一人民医院心内科心源性休克定义患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指数2.2L/min/m2，PCWP18mmHg必须应用血管活性药物及IABP维持SBP90mmHg心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳头肌断裂，急性二闭占8.3%③室间隔穿孔占4.6%④单独右室梗死占3.4%⑤心脏破裂填塞占1.7%心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狭窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狭、二狭⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂)心源性休克的流行病学NRMIregistry1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，约7.5%。Gusto-11995年，约7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况6%~8%的STEMI发生心源性休克，是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%~80%有效的溶栓治疗使病死率下降到约60%介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.高龄女性糖尿病或脑卒中史三支血管病变左主干心肌梗死前壁心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素AMI伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩10AMI伴心源性休克的临床表现SBP90mmHg血压迅速下降30mmHgHR100bpm脉搏细速心音减弱皮肤湿冷尿量30mL/hr胸痛呼吸急促心输出量减少AMI伴心源性休克的治疗原则AMI合并CS，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键；再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施；采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗；血液动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能；机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。推荐级别无禁忌症的伴有严重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急诊冠脉造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI无禁忌症的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又经药物治疗仍未能快速稳定，行血液动力学辅助装置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治疗指南HochmanCirc2003:107:298指南推荐发生心源性休克的STEMI行PCI冠脉造影入院时即发生的早期休克晚期发生的休克，心超排除其他器质性病变再灌注治疗:SHOCK研究研究主要终点:30day死亡率研究次要终点:6个月和12个月死亡率HochmanJAMA2000;285:19047%50%53%56%63%66%0%10%20%30%40%50%60%70%30days(n=302)6months(n=301)12months(n=299)Mortality(%)ERVIMS85%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究结果结果：早期PCI组30d死亡率没有明显减少，但是1年时死亡率较择期PCI组低注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）p=0.07老年组急诊再灌注治疗-SHOCK研究结果41%75%57%53%0%10%20%30%40%50%60%70%80%75years(n=246)75years(n=56)30-dayMortality(%)ERVIMS75岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）p=0.01p=0.01遵循指南：同期处理梗死非IRA男性，46岁，“突发胸痛伴大汗1小时”，ECG：V1～V5导联ST段抬高约0.3mv,有高血压史急诊行CAG:多支血管病变，LAD、LCX闭塞，RCA长段病变遵循指南：同期处理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX介入治疗，植入支架患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何处理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIBSTEMI合并MVD非IRA血运重建的阶段性PCI策略指南对急性期非IRA处理原则已有界定（Ⅲ类适应证），依据只是大多数专家的共识,证据级别为C或B，缺乏足够的循证医学证据目前STEMI合并MVD非IRA血运重建策略仍存在争议回顾2010以前关于“STEMI合并MVD非IRAPCI血运重建”的17篇主要文献：三种重建策略保守策略：急性期仅处理IRA----指南支持激进策略：急性期同时处理IRA和非IRA-----存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理IRA，围术期阶段性处理非IRA------结果良好，有望达成共识完全血管化多处大于90%的狭窄不稳定斑块未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率•JAmCollCardiol2009;54:2205–41•JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.•AmJCardiol2009;104:507–13.•EurHeartJ2011;32:396–403.•JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略LM病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好IABP是解决AMILM病变急性期泵衰竭的强力支持左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略左主干急性闭塞并心源性休克PCI男性，56岁，“突发胸痛伴大汗4小时”，ECG：V1～V5导联ST段压低约0.2mv急诊行CAG:多支血管病变，LM闭塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复患者病情稳定，10d后出院心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持）90’s80’s70’s00’sIABP和左室辅助装置比较导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量LV无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异IABP的客观评价IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。充气时机：在心脏舒张期充气益处•升高舒张压力,增加冠脉血流•增加冠状动脉侧枝循环•增加体循环灌注放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处•减少后负荷•缩短等容收缩期（IVC）•增加每搏量•增加前向血流•并改善脑的灌注TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p0.001p0.007p=0.02p=0.001IABP应用疗效86%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12个月生存率IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，随机分为IABP组和无IABP组。初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHEII积分）情况无显著差异。两组心指数和全身炎症反应无差异。IABP组BNP水平较低。CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.2012年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP组(n=301)；对照组(n=299)。主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。ESC2012IABP-SHOCKII研究IABP并未降低CS患者30天死亡率安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症发生率均无显著差异支持IABP不支持IABP一项STEMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/B人工心脏辅助循环装置1962年，Dennis等发明左心房-股动脉旁路技术自1990年Glassman等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要有：①TandemHeart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。②Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。③A-MedSystemspLVAD，体外心脏辅助循环泵。④体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺