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急性心梗的诊断标准变迁------全球统一定义日照市人民医院崔建1979年WHO对心肌梗死的定义•符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI–典型症状，如胸部不适（typicalsymptoms,i.e.,chestdiscomfort）–酶学升高（enzymerise）–典型心电图改变包括Q波的出现（atypicalECGpatterninvolvingthedevolopmentofQwaves）2007年欧洲心脏病学会•2007年欧洲心脏病学会（ESC）/AHA/ACC/WHO颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规心电图诊断AMI诊断标准发生变化，从传统的“3∶2模式”发展为“1+1模式”。传统的“3∶2模式”•传统的“3∶2模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心电图动态变化：ST-T改变病理性Q波出现；③血清心肌坏死标志物的动态变化。3条中有2条即可诊断AMI。2007年欧洲心脏病学会•现全球统一定义（“1+1模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4项中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q波；③ST-T改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。2007年欧洲心脏病学会•2007年指南明确提出,若怀疑患者发生再次心肌梗死,应立即测定肌钙蛋白,然后在3～6小时后再次测定,若第2次比第1次高超20%,则诊断再次心肌梗死。2007年欧洲心脏病学会陈旧性心肌梗死定义•满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:•新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。•影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。•病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因•心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭•主动脉夹层•主动脉瓣膜疾病•肥厚型心肌病•快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞•心尖球形综合征：急性扩张性心肌病•横纹肌溶解伴心肌损伤•肺栓塞、严重肺动脉高压2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因•肾功能衰竭•急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血•浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病•炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎•药物毒性或毒素•危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者•过度劳累者2007版急性心肌缺血的ECG表现•急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB)•ST段抬高相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV,和(或)其他导联≥0.1mV•ST段压低和T波改变相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1mV合并高大R波或R/S12007版陈旧性心肌梗死的ECG表现•V2-V3导联Q波≥0.02s或呈QS型•两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型•V1-V2导联R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)1979年版与2007年版MI定义比较•相同点：–缺血症状–ECG动态改变–心肌坏死标记物动态改变•不同点–强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断–增加影像学诊断的价值2000年版与2007年版MI定义比较•旧AMI的分类–NESTMI–STEMI•突出对临床治疗的指导•新AMI分类–1型：自发性心肌梗死–2型：继发性心肌梗死–3型：心脏性猝死–4a与4b型：PCI相关性心肌梗死–5型：CABG相关心肌梗死•突出病因的诊断2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准•存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死：•1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准•4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。•5，有AMI的病理学发现。2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准•2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。•3，在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。•1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况。a.缺血性临床症状。b.新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版•2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。•3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99%正常上限值升高需达5倍，如果基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版•4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%正常上限值。•5.CABG相关心肌梗死定义：cTn升高值超过99%正常上限值的10倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常。非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴别•NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长•NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。•是否检测到血中心肌损伤标记物。•高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。2007版STEMI分期•STEMI按全球统一定义以临床、病理及其他特征分为4期，即:•①进展期，梗死后6h，相当于传统的超急性期(七版：起病数小时内)。常规ECG特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联ST段上斜型抬高，可与T波融合形成单向曲线，相对应导联ST段压低及T波高耸，振幅增大；•②急性期（6h～7d）与传统急性期相同（数小时至2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，ST段弓背向上抬高及T波对称倒置演变；2007版STEMI分期•③愈合期（7天～28天）相当于传统演变期（七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要是坏死及缺血图形，特点是T波演变及恒定Q波，ST段恢复到基线为特征；•④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期（七版：数周到数月），心电图病理Q波恒定，也可出现胚胎r波，ST-T段可恢复正常，或出现T波倒置、低平。若ST段持续抬高可能合并室壁瘤。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版继续沿用的定义•再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；•心梗复发（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；•静息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。病例•许某，男，74岁，以“反复胸闷7天”为主诉收入院。•劳累时诱发，持续时间可达10分钟（30分钟），休息后可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。•既往健康，饮酒史4两/日×50年，不吸烟。病例•查体：T36.0℃，P64次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神一般，双肺无干湿性罗音，HR64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。•入院第二天早心肌酶谱：CK91u/L,CKMB12u/L，肌钙蛋白0.12ng/ml↑。入院第三天心肌酶谱正常。入院前3天心电图入院第二天7am入院后第二天2pm心脏彩超•节段性室壁运动异常•二尖瓣轻度反流•主动脉瓣钙化，轻度反流•三尖瓣少量反流•肺动脉轻度高压•左室舒张功能减低•左室下壁基底段-中间段厚度变薄，约6mm，回声偏低，运动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动幅度可。•EF56%FS29%患者是急性心肌梗死吗？