急性心衰2014.

急性心力衰竭处理常规2分类与定义急性心衰是指心衰的症状或体征迅速出现或恶化，是一种威胁生命的临床情况，常常需要住院治疗。慢性心衰稳定的门诊失代偿（缓慢）门诊或住院急性心衰失代偿（突发）住院新发的（15～20%）住院3诱发因素4分级•Killip分级•Forrester分级•临床程度分级5Killip分级分级症状、体征Ⅰ无心衰Ⅱ有心衰，湿啰音占肺野下1/2，可有奔马律，胸片肺淤血Ⅲ严重心衰，肺水肿，细湿啰音超过1/2肺野Ⅳ心源性休克6Forrester分级分级PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)组织灌注状态Ⅰ≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良7临床程度分级8预后•急性心衰预后与原发病有关•心源性休克死亡率最高，40～60%•急性高血压心衰死亡率很低，多数可存活出院•近一半的急性心衰出院1年内会再住院9评估手段•无创检查–心电图–X线–动脉血气分析•脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度•脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确–钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效–超声心动图10胸片11胸片121314评估手段•无创检查–心电图–X线–动脉血气分析•脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度•脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确–钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效–超声心动图15钠尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.16•是诊断心力衰竭最重要的检查–心脏结构–心脏功能：LVEF、舒张功能心脏超声1718经胸超声20急性心衰的监测•无创监测–T、R、HR、BP、血氧、尿量、心电图–不稳定的需连续监测SO2•有创监测–有创动脉血压–用于血流动力学不稳定的（IIa，C）–肺动脉导管（IIb，B）•有助于鉴别心肺疾病•MS、AR、肺静脉狭窄心室间互相干扰、气道压高、呼吸机或左室顺应性差的肺毛细血管压不能准确反应左室舒张末压•严重TR时肺动脉导管测定的CO不准确ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.21治疗•血氧•药物治疗–吗啡–袢利尿剂–血管加压素拮抗剂–血管扩张剂–正性肌力药–洋地黄–ACEI/ARBs–β受体阻滞剂•器械与外科治疗–IABP–机械通气–超滤–心室辅助装置–心脏移植2223血氧•动脉血压饱和度≥95%（COPD应＞90%）–（I，C）•无创通气–禁忌症•不能合作（无意识、严重认知障碍、焦虑）•威胁生命的低氧，需要气管插管•严重的阻塞性气道疾病24药物治疗•吗啡–建立静脉通路后，立刻静脉2.5～5mg–监测呼吸–恶心很普遍–低血压、心动过缓、高度AVB、CO2潴留25药物初始剂量最大单次剂量袢利尿剂布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪500mg1000mg持续肾单位阻滞氯噻嗪500-1000mg静注一次或二次加用袢利尿剂一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制剂（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并应用袢利尿剂静脉滴注布美他尼1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴呋噻米40mg静注，然后每小时10-40mg静滴托拉噻米20mg静注，然后每小时5-20mg静滴静脉利尿剂26静脉利尿剂•袢利尿剂的技巧–利尿剂无反应：低血压、严重低钠血症、酸中毒–静脉血管扩张剂与利尿剂合用能减少利尿剂的用量–原则上每日监测电解质，包括血钙、磷27利尿剂带来的问题•高尿酸血症/痛风–别嘌呤醇–急性期秋水仙碱缓解症状–避免NSAIDs•肾衰（肌酐或尿素氮明显升高）–脱水–心功能恶化–肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶）–停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs口服利尿剂药物起始剂量(日)最大剂量(日)作用时间袢利尿剂呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲达帕胺2.5mg，1次5mg36h保钾利尿剂*螺内酯12.5～25mg，1次50mg†48～72h连续肾单位阻断剂氢氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿剂血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血压头痛耐药硝酸异山梨酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血压头痛耐药硝普钠高血压心衰肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血压异氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水肿BP＞90mmHg负荷：2ug/kg维持：0.01ug/kg/min也可不用负荷量直接静滴低血压疗程3天＜7天30血管扩张剂•rhBNP（奈西立肽，新活素）–不建议与其它血管扩张剂联合使用–以往认为奈西立肽缓解肺淤血的效果优于传统血管扩张剂，兼具中度利尿作用–最新证据表明，该药不优于其他药物–低血压和对肾功能的影响等不良反应与安慰剂组相比无明显增加31正性肌力药•正性肌力药–适用于低SBP、低排的HF–快用快停•促进加速HF病理过程，损伤心肌，增加近期和远期死亡率•增加房性和室性心律失常的发生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.3233正性肌力药•多巴胺（IIb，C）–≤2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用–小剂量的多巴胺可以和更大剂量的多巴酚丁胺合用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.34正性肌力药•米力农–Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂（PDEIs）能强心、扩张外周血管–应用β受体阻滞剂时强心作用依然保持–冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.35正性肌力药•左西孟旦–钙增敏剂，结合到肌钙蛋白C起作用–增加心输出量，降低肺毛细血管压和外周阻力–血流动力学作用可维持几天–轻度增加心率，降低血压–SBP＜100mmHg，不给负荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.36药物治疗药物机制适应症对死亡率的影响地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa反复心力衰竭住院中性；长期治疗中断会增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；终末期疾病姑息治疗增加米力农PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；终末期疾病姑息治疗增加；同时使用β-阻断剂会弱化药物增加死亡率的作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美国没上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生长激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲状腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂树）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治疗院外稳定的心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.2010,121:1655-1660.37药物治疗正性肌力药负荷量维持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力农25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2010,38.38器械与外科治疗•IABP•机械通气•血液净化治疗•机械循环支持•心脏移植IABP适应症•急性机械并发症（室间隔穿孔、急性二尖瓣反流）术前支持•急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿•严重心肌缺血或急性心肌梗死并发心源性休克要药物治疗无效•心室辅助装置和心脏移植的过渡治疗39机械循环支持•体外模式人工肺氧合器（ECMO）•心室辅助装置4041等待决策(BTD)顽固性心衰危机生命，需MCS平稳过渡，以便于临床评估，决定下一步治疗方案等待具备心脏移植的指证(BTC)MCS改善终末器官的功能，使患者重新具备心脏移植的适应症等待心脏移植(BTT)MCS使患者能等待心脏供体等待恢复(BTR)MCS支持患者，直到心功能恢复，再移除MCS终点治疗(DT)对于不能心脏移植的患者，长期MCS维持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.机械循环支持的桥梁作用42等待心脏移植植入心室辅助装置的适应症尽管有最佳的内科和器械治疗，严重症状持续＞2个月，具备下列条件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（如果测量）过去12个月，无明显易感因素情况下，住院≥3次依赖静脉正性肌力药物由于灌注不足，而不是心室充盈压不够（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），终末器官衰竭逐步进展（肾功和/或肝功恶化）右心室功能退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.43收缩性心衰植入LVAD的建议建议级别水平适于心脏移植的终末期HF，已经使用最佳药物和器械治疗，在等待移植期间，为减少HF恶化住院以及提前死亡的风险，建议植入LVAD或BiVADIB不适于心脏移植的终末期HF，已经使用最佳药物和器械治疗，预计能以较好的功能状态生存＞1年，为改善症状，减少HF住院和提前死亡的风险，可以考虑植入LVADIIaBESCGuidelinefor