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急性心力衰竭诊断和治疗指南•急性心衰的定义、分类•急性左心衰的诊断和药物治疗•急性右心衰的诊断和药物治疗•急性心衰的非药物治疗•急性心衰的基础疾病治疗•急性心衰的合并症处理定义、分类一、定义因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。二、分类1、急性左心衰竭2.急性右心衰竭：右心室梗死、急性大块肺栓塞右侧心瓣膜病3.非心原性急性心衰：高心排血量综合征严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤：(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现：老年人:冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等2.急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。3.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现4.心原性休克：（1）持续低血压:收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态:①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查心超：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。动脉血气分析常规实验室检查：包括血常规和血生化检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。（1）心衰的诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测90%BNP400pg/mL或NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值90%（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP的最优截定点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）5045050-70900701800除外（排除HF）非年龄依赖性300EurHeartJ2006;27:330-337急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1）心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。（3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时cTnT正常可排除心肌梗死(4)心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发现，6-8h达到峰值，24-30h内恢复.急性左心衰竭严重程度分级12主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种Killip法分级13Forrester法分级14临床程度分级15急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗位置前移？急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰的治疗治疗目标1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2.缓解各种严重症状3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出入量管理等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗急性左心衰竭的一般处理•体位•四肢交换绑扎?•吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）的患者。应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO290%）•做好救治的准备工作•饮食：应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压•出入量管理：保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状急性左心衰竭的药物治疗一、镇静剂（Ⅱa类，C级）二、支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）三、利尿剂（Ⅰ类，B级）四、血管扩张药物五、正性肌力药物急性左心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂此情况注意为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂主要应用吗啡用法:2.5～5mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100mg肌肉注射。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）药物治疗（二）支气管解痉剂一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）药物治疗（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）药物治疗（四）血管扩张药物应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（2）硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）药物治疗（3）rhBNP（重组人B型利钠肽）该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗（3）rhBNPVMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）药物治疗（4）乌拉地尔该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输