急性感染性多发性神经炎

第四节急性感染性多发性神经炎急性感染性多发性神经炎，又称急性感染性多发性神经根神经炎或格林-巴利综合征，是神经系统由体液和细胞共同介导的单向性自身免疫性疾病。神经系统的病变广泛而弥漫，病变主要侵犯脊神经根、脊神经和颅神经，有时也累及脊膜、脊髓及脑部。临床特点为急性或亚急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，腱反射消失，面瘫及周围性感觉障碍。该病在世界各国均有发病，发病率约为0.6/10万/年~1.9/10万/年(Schonberger,1981)，1982年我国6城市调查结果，患病率为9.5/10万/年，1985年全国21省农村流行病学调查，患病率为16.2/10万/年。任何年龄均可发病，根据调查发现4~6岁及青年组为两个发病高峰，男性多于女性，一年四季均可发病，但以夏秋两季略多发。本病属于中医学中的“痿证”范畴。临床以四肢软弱无力为主证，尤以下肢痿软无力及不能行走较多见，故亦称“痿躄”；伴有肌肉疼痛者称“痿痹”；有颅神经损害者，如舌咽、迷走、舌下神经麻痹，出现吞咽困难，称为“噎证”，面神经麻痹者称为“口僻”等。【中医病因病机】中医认为引起本病的原因有外感、内外合邪及内伤因素。外感由于温热、湿热之邪；内外合邪，可因素体阳虚或气虚感受寒湿之邪；内伤多见于脾虚、肝肾阴虚所致。温热之邪犯肺，肺受热灼，津液耗伤，筋脉失于濡养发而为痿。湿热浸淫，多系夏秋季节感受湿邪，湿留不去，湿郁化热，浸淫经脉，气血运行受阻，肌肉迟缓伴疼痛，渐成痿证。再者因素体阳虚或肺肾气虚，感受寒湿之邪，继而浸淫肝肾，寒湿阻滞经络、筋骨成痿。寒湿留连不去，甚至可见呼吸困难的肺肾阳虚之危证。内因方面多由于平素脾胃虚弱，运化失职，水谷精微不能濡养肌肉四肢以及久病体虚，肾精不足，肝血亏损，血行不畅，瘀血内停，筋骨失养而成痿证。总的说来，肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病病位在经络，与肝肾肺胃关系最为密切。【病因和发病机制】西医病因目前尚不完全清楚，多数学者支持以下两种学说：一、病毒感染说其理由：（一）发病前数天或数周有上呼吸道或胃肠道感染症状，或患某些病毒性疾病，如流感、水痘、带状疱疹、腮腺炎等；（二）有人发现本病和其他外周神经病伴有人类免疫缺陷病毒感染；（三）病人血中发现有抗EB病毒和抗巨细胞病毒抗体增高。以上提示本病与病毒感染有关，但至今在病变组织中未能找到病毒直接侵害的证据。许多学者曾用脑脊液或神经组织培养及动物接种方法，均未能分离出病原体。从临床表现观察病人的感染症状多不显著，该病常不发烧，脑脊液中细胞数多不增高，病理组织亦无急性炎症改变。二、自身免疫说认为本病是一种自体免疫性疾病，由感染性疾病而引起免疫障碍而发病。其理由：（一）发病前常有感染，感染性疾病与神经症状出现，其间有一段潜伏期；（二）在患者外周血淋巴细胞数增高，急性病人的血淋巴细胞可诱发鼠的后根神经节脱髓鞘改变；（三）某些病人血清在组织培养或神经内注射后能引起外周神经的髓鞘脱失；（四）病人血清中发现有循环免疫复合物及抗菌素外周神经髓鞘抗体；（五）发病2周以后脑脊液蛋白增高，免疫球蛋白中IgG、IgM、IgA亦增高，脑脊液中出现寡克隆IgG；（六）在实验动物模型研究中，用免疫方法注射粗制的同种外周神经，造成实验性变态反应性神经炎，它具有和本病类似的病理、电生理和脑脊液改变。故本病可能以病毒感染为原始动因，然后通过炎症或免疫障碍而发病，为迟发性过敏反应的自身免疫性疾病。【病理】主要病理改变在运动和感觉神经根、神经节、脊神经和颅神经，以神经根、神经干及神经丛的改变更为明显。组织学特征为多发性、节段性髓鞘脱失，可大块崩解，通常无轴索变性，但在较严重病例轴索亦有变性、断裂、肿胀、扭曲等。在血管周围神经内膜有淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。基本病理过程为发病后第3~4天神经纤维水肿，第4~5天后髓鞘脱失，轴索轻度肿胀，第8天出现细胞浸润，第12天后巨噬细胞和雪旺氏细胞增生，出现髓鞘再生。在同一条神经纤维上可见髓鞘脱换及髓鞘再生。严重者神经轴索亦有破坏。【临床表现】一、前驱症状约半数以上病人在发病前数日到数周有感染史。最常见的是喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染以及腹泻、呕吐等消化道症状，其他尚有带状疱疹、流行性感冒、水痘、腮腺炎和病毒性肝炎等。二、起病形式呈急性或亚急性。多数病人起病后症状逐渐加重，在1~2周内达到高峰，少数病例在3~4周后病情仍在进展。约80%病人首先出现双下肢无力，继之瘫痪逐渐上升和加重。少数病人仅以单纯感觉异常起病或伴有肌无力。三、症状和体征（一）瘫痪：通常先有双下肢无力并逐渐加重和向上发展，累及上肢及颅神经。一般下肢瘫痪重于上肢，表现为双侧对称的弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，无锥体束征。多数病例肢体近端（如肩胛骨、骨盆带及颈屈肌）肌肉无力更为明显。在急性严重病例，起病后很快出现四肢瘫痪、呼吸肌麻痹而危及生命。（二）感觉障碍：起病时常有主观感觉异常，如麻木、蚁走感、针刺感和烧灼感，可伴有肌肉酸痛，但客观检查浅感觉缺损不明显，或有轻微的“手套-短袜”型的感觉减退或缺失。下肢可有振动觉及位置觉减退，常有腓肠肌压痛。（三）颅神经障碍：半数以上病例出现颅神经障碍，多为双侧麻痹，成人中以双侧面瘫最为多见，两侧面瘫的程度往往不全相等。儿童以后组颅神经（尤其是Ⅸ、Ⅹ对）麻痹更为常见，出现吞咽困难、构音障碍、呛咳和咳痰不能，易并发肺炎、肺不张及痰阻窒息。其他颅神经，如动眼神经、三叉神经、舌下及副神经均可受累，偶可出现双睑下垂、眼球运动不能和Horner征。（四）自主神经功能障碍：肢体的血管舒缩功能障碍并不少见，常伴有手足少汗或多汗，肢端皮肤干燥。偶有短暂的大小便潴留或失禁。本病可影响心脏，引起心动过速。极少数病例可有脑膜刺激征及病理反射。按起病形式和病程可分为急性型、慢性复发型和慢性进行型（病程在半年至1年内缓慢加重）。按病损部位可分为脊神经型、脑神经-脊神经型和脑神经型。也有按病情轻重分为轻、中、重型或普通型和呼吸肌-球麻痹型，后者病死率高。【实验室和其他检查】一、脑脊液蛋白-细胞分离现象多数病例脑脊液蛋白含量增高而细胞数不高。蛋白增高程度不一，通常为1~5g/L。在发病的几天内蛋白含量可以正常，一般在症状出现的1周末开始升高，在第3周蛋白含量最高，以后又逐渐下降。脑脊液蛋白增高程度与瘫痪轻重无相互关系，有些病例瘫痪已消失而脑脊液蛋白仍很高。脑脊液细胞计数通常是正常的，一般少于10×106个/L，偶可多于50×106/L，以单核细胞为主。脑脊液糖和氯化物含量正常。二、免疫学检查血清中可溶性白介素-2受体浓度增高，抗GM1IgM抗体阳性，血清和脑脊液中肿瘤坏死因子浓度升高。三、电生理检查神经传导异常，约80%的病人在疾病过程中有神经传导速度减慢，以运动传导速度下降更为明显（腓神经低于30m/s，正中神经低于40m/s），但在病程早期可正常。常有神经远端的感觉及运动潜伏期延长。因病变以神经根的脱髓鞘为主，故F波的传导速度减慢。临床损害的严重程度及预后往往和神经传导速度减慢不成比例。当临床症状恢复到正常后，传导速度仍可缓慢，后者可持续几个月到几年。【诊断和鉴别诊断】一、诊断（一）病前常有上呼吸道或胃肠道感染症状；（二）急性或亚急性起病；（三）四肢或双下肢无力，呈对称性弛缓性瘫痪；（四）多有四肢感觉异常，主观感觉为主，而多无客观感觉障碍，即使有也较轻微；（五）常伴发颅神经损害，尤以面神经及延髓神经损害多见。严重者呼吸肌麻痹；（六）脑脊液具有蛋白-细胞分离的特征性改变；（七）肌电图F波异常或运动传导阻滞、减慢。二、鉴别诊断（一）急性脊髓炎急性脊髓炎如病变从下肢开始，迅速发展到完全截瘫，并逐渐向上发展影响到上肢，甚至面部肌肉也出现瘫痪，伴感觉平面逐渐上升性脊髓炎应与格林-巴利综合征的上升型即上升性麻痹相鉴别。鉴别要点如表1所示：表1格林-巴利综合征与急性脊髓炎鉴别要点格林-巴利综合征急性脊髓炎起病形式较急，数天达高峰急，数小时至1~2天形成脊髓横贯性损害瘫痪弛缓性休克期为弛缓性，后期为痉挛性感觉障碍无或末稍型传导束型肢体疼痛可有无颅神经受累常有罕见二便功能障碍无或罕见早期出现或正常脑脊液蛋白-细胞分离细胞和蛋白均轻度增高或正常（二）多发性神经炎1．起病缓慢；2．四肢远端乏力和运动障碍明显；3．手套袜套样感觉障碍或麻木、刺痛等感觉异常，可伴受损区皮肤粗糙、水肿等自主神经功能障碍和手、足小肌肉萎缩；4．病史中可追溯到营养缺乏或代谢障碍，如贫血、糖尿病及重金属（如铅、汞、砷等）中毒和呋喃西林类或异烟肼类用药史，有助于鉴别。（三）周期性麻痹（见表2）：表2格林-巴利综合征与周期性麻痹的鉴别要点格林-巴利综合征周期性麻痹病前感染症状多数病例有无病程经过起病较快，恢复慢起病快，数小时至1天，颅神经麻痹可有，双侧面神经多见无神经根症状可有无感觉障碍可有，末稍型无二便障碍偶有无脑脊液蛋白细胞分离正常血钾心电图正常正常低低钾表现钾剂治疗无效有效发作史无有（四）癔病性截瘫或四肢瘫（见表3）：表3格林-巴利综合征与癔病性截瘫的鉴别要点格林-巴利综合征癔病性截瘫精神因素无有腱反射减弱或消失正常或亢进肌张力减低正常或增高颅神经损害可有无脑脊液有变化正常暗示治疗无效有效（五）脊髓灰质炎（见表4）：表4格林-巴利综合征与脊髓灰质炎的鉴别要点格林-巴利综合征脊髓灰质炎发热不发热而出现瘫痪先有发热，数日后瘫痪病变分布双侧对称一般为单侧运动障碍进展较快，四肢受累进展较慢，常见一侧下肢瘫感觉障碍有无脑脊液蛋白-细胞分离病初细胞数增高，3周后下降，蛋白增高后遗症无有（六）多发性肌炎多见于中年女性，全身肌肉无力、酸痛及压痛，以肢体近端肌肉为主，也可累及颈项肌及舌咽肌，血沉加快，血清肌酶（如肌酸磷酸激酶、醛缩酶和谷丙转氨酶）明显增高。肌电图见肌纤维颤动电位，通常肾上腺皮质激素治疗对其有效。（七）肉毒中毒国内少数地区偶有发病。有特殊食物史，如食家制豆腐乳、豆瓣酱后起病。眼肌麻痹、吞咽困难及呼吸麻痹常较肢体瘫痪为重，感觉正常，脑脊液无改变。【治疗】一、中医治疗（一）辨证论治本病急性期以风热、湿热、暑热、寒湿等邪气侵袭人体，耗气伤津，阻遏阳气，壅塞经络为主；恢复期以气血不足，肝肾亏虚为病变重点。故急性期重症宜治标急救为主，恢复期扶正固本为要。1．肺热津伤证候特点：外感发热期或发热后，见上肢或者下肢软弱无力，手不能持物，足不能任地，甚则瘫痪，渐致肌肉瘦削，皮肤干枯，感觉异常，咽干唇燥，声音嘶哑，心烦口渴，尿短赤热痛，舌红而少津，苔黄，脉细数。治法：清热润肺，濡养筋脉。代表方剂：清燥救肺汤。常用药物：清热润肺选桑叶、枇杷叶、百合、沙参、炒杏仁；濡养筋脉选火麻仁、太子参10g、麦冬、阿胶。基本处方：桑叶12g，枇杷叶10g，生石膏30g，火麻仁30g，太子参15g，炒杏仁9g，麦冬12g，阿胶12g（烊化），甘草6g。每日一剂，水煎服。加减法：若壮热，口渴，汗多，则重用生石膏，可加金银花、连翘，以清热解毒祛邪；若身热退净，食欲减退，口燥咽干甚者，属肺胃阴伤，可加石斛、玉竹、沙参，以养阴生津；心烦溲赤者，加竹叶、莲子心，以清心火；汗多者，加黄芪、五味子，以固表敛汗；肢体麻木者，加鸡血藤，以活血疏筋；肢体疼痛，加乳香、没药，以化瘀止痛。2．湿热浸淫证候特点：四肢或双下肢痿软无力乃至瘫痪，肢体灼热，得凉稍舒，身热不扬，可有肌肤麻木不仁，感觉减退，口眼喎斜，伴脘闷纳呆，泛恶欲吐，女子带下，或肌肤瘙痒，足跗微肿，口干苦而粘，小便赤涩热痛，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热燥湿，通利经脉。代表方剂：加味二妙散。常用药物：清热燥湿选苍术、黄柏、川萆薢、薏苡仁；通利经脉选威灵仙、细辛、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花。基本处方：苍术15g，黄柏10g，川牛膝15g，薏苡仁30g，当归10g，川萆薢30g，威灵仙12g，龟甲20g（先煎），每日一剂，水煎服。加减法：若湿盛，伴胸脘痞闷，肢重且肿者，可加厚朴、茯苓、泽泻，以健脾益气，理气化湿；长夏化湿，加藿香、佩兰，以芳香化浊，除湿；如形体消廋，自觉足胫热气上腾，心烦，舌红或中剥，脉细数，为热甚伤阴，上方去苍术加生地、麦冬，