急性有机磷中毒患者血浆P

1急性有机磷中毒患者血浆P-选择素与SAPSII关系研究刘兰1刘伯仁1杨秀林1黄山2黄孝模1任亦频1彭春红1邱男1王文琴1龙永锦1（1。贵州省人民医院急诊科贵州贵阳550002；2。贵州省临床检验中心贵州贵阳550002）目的探讨急性有机磷中毒（AOPP）患者血浆P-选择素、简化急性生理学评分系统（SAPSII）变化及二者间关系。方法正常组30例，测定其空腹P-选择素；AOPP组28例，测定入院时血浆P-选择素，计算SAPSII评分及预期死亡率（PDR）。比较两组P-选择素值；比较中毒患者中死亡组和存活组的SAPSII评分及PDR值；采用多元线性回归分析，评估P-选择素等因素与SAPSII评分及PDR的关系。结果中毒组血浆P-选择素显著高于对照组（p=0.002）。死亡组SAPSII评分及PDR显著高于存活组（p0.001）；P-选择素与SAPSII评分、PDR明显正相关(r=0.487,p0.01;r=0.424,p=0.025)。结论SAPSII能准确判断AOPP患者病情并预测死亡率。AOPP患者血浆P-选择素明显升高，与SAPSII评分及PDR明显正相关，是SAPSII评分的独立预测因子。【关键词】急性有机磷中毒；P-选择素；SAPSIIAstudyontherelationshipbetweenplasmaP-selectinandSAPSIIinacuteorganophosporusinsectisidesPoisoningLIULan.DepartmentofEmergency,People’sHospitalofGuizhouProvince,Guiyang550002,China【Abstract】ObjectiveToexploretherelationshipbetweenP-selectinandSAPSIIinacuteorganophosporusinsectisidesPoisoning(AOPP).MethodsTheplasmaP-selectinwasmeasuredin30healthycontrolsand28patients.CalculatingthevalueofSAPSIIscoreandthePredictedDeathRate(PDR)inpatientgroup.ThevalueofP-selectinwascomparedbetweenthetwogroups.The28patientsweredividedintotwogroups(23livinggroupand5deadgroup),ThentheSAPSIIscoreandthePDRwerecomparedbetweenthetwogroups.MultipleregressionanalysiswasperformedtoassesstherelationshipbetweentheplasmaP-selectinscoreandPDR.ResultsP-selectinincontrolsissignificantlyhigherthanthatinpatients(p=0.002).SAPSIIscoreandPDRinlivinggroupissignificantlyhigherthanthatindeadgroup(p0.001).PlasmaP-selectinissignificantlypositivecorrelatedwithSAPSIIscoreandPDR(r=0.487,p0.01;r=0.424,p=0.025).ConclusionSAPSIIcanwellandtrulyestimatethestateandprognosisofAOPP.TheplasmaP-selectinsignificantlyincreasedandisanindependentpredictorofSAPSIIinAOPP.【Keywords】acuteorganophosporusinsectisisdespoisoningP-selectinSAPSII危重病病情评价系统的研究是当今危重症医学研究的热点。国内外学者经过近20年的探索，现已推出第三代评价系统，简化急性生理学评分（SAPSII）就是其中一种，可较准确地评价病情的严重程度、判断预后。目前国内对此研究较少，尤其是将其运用于内科患者病情评估有关报道更少见。P-选择素是介导中性粒细胞在基金项目：贵州省卫生厅优秀青年科技人才基金（黔卫发[2002]149）2血管内皮上滚动的重要粘附分子，其在急性冠脉综合症、支气管哮喘、严重创伤、急性脑血管病、糖尿病、肾小球肾炎等众多领域的变化获得广泛研究，但急性有机磷中毒患者血浆P-选择素变化，尤其是与SAPSII关系研究报道未见，本研究旨在探讨急性有机磷中毒患者血浆P-选择素变化及其与SAPSII的关系。1资料与方法1.1研究对象：AOPP组28例为我科2002年9月~2004年1月收治病人，均无其他急、慢性病史，其中男性8例，女性20例，平均年龄33.9±15.7岁。对照组30例为门诊健康体检者，男性13例，女性17例，平均年龄32±15.4岁，两组性别（χ2=1.37，p0.1）及年龄(P=0.651)无显著差异。中毒组中敌敌畏14例、乐果10例、辛硫磷2例、甲胺磷2例。服药时间77.3±99分（10~360分）、服药量55.5±47.8ml(20~200ml)。其中8例因呼吸衰竭行机械通气治疗。5例死亡。1.2资料收集：采集患者入院时静脉血3ml，及健康组空腹静脉血3ml，离心后于-20℃冰冻保存，集中后由专人检测，试剂盒由BenderMedSytems提供，测定仪器为北京普朗新技术公司DNM902酶标仪。收集患者入院时血生化、血常规、尿量、生命体征等计算SAPSII所需的各项生理学指标资料。1.3计算方法：各项生理学变量资料输入欧洲/北美多中心研究提供的软件计算出SAPSII分值、及预期死亡率(PDR)[1]。计算公式：Logit=-7.7631+0.0737*(SAPSII)+0.9971*ln((SAPSII)+1)；PDR=e(Logit)/(1+e(Logit))。1.4统计学方法：应用SPSS10.0软件进行统计分析。数据以均数±标准差（χ±s）表示。两组间率的比较用χ2检验，均数的比较采用t检验，双变量直线相关分析两因素间相关性，多元线性回归分析检测SAPSII、PDR的预测因子。P0.05认为有统计学意义。2结果2.1P-选择素测值为正常组265.8±242.7(mg/L)，中毒组513.7±328.3(mg/L)，中毒组显著高于正常组（p=0.002）。2.2中毒组SAPSII及PDR结果见表1表1中毒组P-选择素、SAPSII及PDR值Table1P-selectin,SAPSIIandPDRinthepoisoninggroups组别例数P-选择素SAPSIIPDR(mg/L)（分）（%）中毒总组28513.7±328.326.4±21.618.1±28.3死亡组5841.2±185.9*64.4±4.8#75.3±7.1Δ存活组23442.5±310.417.0±12.05.6±8.3注：与存活组比较*p=0.004，#p=0.000，Δp=0.0002.3双因素直线相关分析：P-选择素与SAPSII（r=0.487,p0.01）、PDR(r=0.424,p=0.025)明显正相关。年龄与PDR不相关，与SAPSII相关（r=0.398,p=0.036）。2.4多因素直线回归分析：所选变量为年龄、心率、服药时间、服药量、血压、尿量、血糖、白细胞总数、二氧化碳结合率、血浆总胆红素、血尿素氮、血浆胆碱酯酶、格拉斯哥评分、P-选择素、SAPSII及PDR。SAPSII的独立预测因子是P-选择素（p=0.004）、尿量(p=0.001)及格拉斯哥评分(p=0.000)，余为拒绝变量。P-选择素的独立预测因子是SAPSII(p=0.024)、格拉斯哥评分(p=0.000)、血浆总胆红素(p=0.039)、血糖(p=0.008)及二氧化碳结合率(p=0.025)。余为拒绝变量。PDR的独立预测因子是SAPSII(p=0.000)、年龄(p=0.002)、格拉斯哥评分(p=0.018)、二氧化碳结合率(p=0.04)。SAPSII、P-选择素及PDR三者唯一共同的独立预测因子是格拉斯哥3评分。3.讨论3.1本研究中多因素直线回归分析示年龄、服药时间、服药量、血浆胆碱酯酶等均为P-选择素、SAPSII及PDR的拒绝变量，年龄被拒绝原因可能与样本量较少有关。服药时间及服药量被拒绝可能是受患者是否及时排毒（呕吐、就地洗胃等）影响。而血浆胆碱酯酶对病情判断价值远低于全血胆碱酯酶或血红蛋白胆碱酯酶。格拉斯格评分为P-选择素、SAPSII及PDR的共同的预测因子表明中枢神经系统是AOPP患者主要的受损系统，且意识障碍的轻重可作为判断病情及预后的重要指标。3.2危重病病情评价系统的研究是当今危重症医学研究的新领域。国内外学者经过近20年的深入研究，已经推出三代病情评价系统[2-4]，第三代包括APACHEⅢ、SAPSⅡ及MPMⅡ,它们均由logistic回归分析方法得出。大多数学者研究认为第三代病情评价系统较第二代对病死概率的预测要准确。但由于种族、地区、治疗场所及疾病种类不同，对各评分系统的评价结果也有差异。目前，内科急危重病人尚无专门的病情评价系统。SAPSⅡ由LeGall等于1993年提出，特点是使用简单、方便、快捷，易被广泛接受和应用。其由两部分组成：SAPSⅡ评分和PDR计算。SAPSⅡ评分由17项变量（生理学变量12项、年龄、住院类型及3种慢性疾病——获得性免疫缺陷综合征、转移癌和血液恶性肿瘤）构成，每项变量分值不等，最低0分，最高26分，总分0-163分。生理学变量取患者入住ICU后第一个24小时内的最差值（即得分最高者），缺如项视为正常，总分越高，表示病情越重，预后越差。目前，有报道[5-6]SAPSⅡ评价系统可用于内科急危重症病人病情评估及预测病死率。本研究结果死亡组SAPSⅡ评分及PDR均显著高于存活组，PDR70%以上时死亡率高达100%，证明SAPSⅡ评价系统可准确地评价AOPP患者病情并预测死亡概率。3.3粘附分子是介导细胞与细胞间及细胞与细胞基质间相互结合的细胞表面受体。介导中性粒细胞粘附、移行、聚集到炎症部位的粘附分子分为三个家族：选择素家族、整合素家族和免疫球蛋白超家族。在中性粒细胞聚集到组织的过程中，选择素家族与其各自的寡糖配体结合，介导中性粒细胞在血管内皮上滚动。整合素与其各自的免疫球蛋白结构配体结合，介导中性粒细胞的牢固粘附和外渗迁移。P-选择素是一种富含半胱氨酸、高度糖化的整合蛋白，分子骨架由一条多肽链构成，其变构形式之一可出现于血浆中。P-选择素合成并储存于内皮细胞内分泌型Weibel-Palade颗粒和血小板α颗粒内。缺氧和炎症介质如氧自由基、氧化剂、组胺、凝血酶、补体终末复合物（C5b-9）刺激下，细胞中分泌颗粒迅速移行至胞膜并发生融合，于数分钟内表达于活化的内皮细胞和血小板表面，与存在于中性粒细胞、单核细胞、肿瘤细胞等的配体结合，活化靶细胞从而介导中性粒细胞—内皮细胞、中性粒细胞-血小板等细胞间反应所导致的炎症过程。有报道在急性冠脉综合症、支气管哮喘、严重创伤、急性脑血管病、糖尿病、肾小球肾炎等患者血浆P-选择素明显增加[7-12]，提示存在炎症反应，且经抗炎治疗后血浆P-选择素明显下降，动物实验中P-选择素阻滞剂（表明P-选择素单克隆抗体、配体类似物及其它粘附分子单抗）的运用可明显减轻炎症反应，阻断疾病的加重进程，以上证据表明，P-选择素在疾病炎症反应的发生发展过程中发挥着重要作用。急性有机磷中毒患者血浆P-选择素变化未见报道。本研究结果显示在急性有机磷中毒患者血浆P-选择素也显著增加，提示急性有机磷中毒存在急性炎症反应