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第三节毛细支气管炎【ICD-10编码】J21.900【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90％的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40％发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。【诊断要点】1.症状（1）本病发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1～2周。2.体征（1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200次/分。（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。3.辅助检查（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。（3）X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。（4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。（5）血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。典型病儿可显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。【鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。1．儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。2．原发型肺结核常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。3．其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。【治疗】1.一般治疗（1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；注意隔离，以防交叉感染。②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。（3）其他一般治疗：①氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。2.对症治疗（1）喘憋的治疗：①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：2岁，2～4ml/次，轻症患儿每日3～4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院；③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次3ml，每日1～2次。⑤喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（2岁患儿使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服扑尔敏（≤2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。（2）解痉平喘：①使用支气管扩张剂如β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。（药物用量参考：普米克令舒：0.5mg～1mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：2.5mg～5.0mg，每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；爱全乐：6岁，250ug/次；6～12岁，250ug～500ug/次）③喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1～2mg/(kg·d)，或口服强的松1mg/(kg·d)，连用3～7天。（3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。3.抗病原体药物治疗如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。4.生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·d），连续3～5天，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG相当，抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。【并发症的处理】1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。2.并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。3.合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。4.合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。5.合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。【分级及诊治指引】分级责任医生生命体征（血压、呼吸、心率、体温）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭中毒性肠麻痹中毒性脑病抗利尿激素异常分泌综合征并存症（基础疾病）Ⅰ级专科三线医生+ICU不稳定有有有有有有有有Ⅱ级专科三线医生（副主任或主任医师）不稳定无有有无有无有有Ⅲ级二线医生（主治或副主任医师）稳定无无无无无无有有Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）稳定无无无无无无无无【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1.呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；【特殊危重指征】1.吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。【会诊标准】1.呼吸科请他科会诊的情况：（1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；（2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；（3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；（4）出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；（5）出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；（6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。2.其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。【谈话要点】患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。2、血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水细胞学及病原学等检查。3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。7、交代毛细支气管炎预计治疗费用及住院天数。【出院标准】1.咳喘症状缓解，体温正常超过72小时。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。【出院指导】1.出院后1～2周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片、有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、有无发生支气管哮喘的可能等。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）又出现反复严重的咳喘、发热等症状；（2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫绀、四肢湿冷等表现；（3）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。3.健康宣教：（1）衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食；（2）鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等；（3）居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55％～60％；（4）按时进行免疫接种；（5）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足睡眠；（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途