急性消化道出血治疗

急性消化道出血治疗儿科:车蓬丽消化道出血：以屈氏韧带为界上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血。下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛门的出血。消化道出血可发生在任何年龄，临床表现为呕血、便血或两者并存。上消化道出血：呕血或排柏油样便。下消化道出血：便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。小儿对失血量的耐受力差，临床症状轻重不一，出血量大、速度快，可出现致命性失血性休克。有的则无明显的临床症状，仅表现为大便潜血阳性。反复小量出血，久之可导致小儿贫血。根据胃肠道出血量的多少、速度快慢、在肠腔内停滞时间的长短、以及临床表现的不同可分三类:(1)慢性隐性出血(2)慢性显性出血(3)急性大量出血迅速确定出血的病因、部位和及时处理，对预后有重要意义。儿童消化道出血病因大致分为四大类：1.出血性疾病：如新生儿自然出血、过敏性出血（特别是过敏性紫癜）、血友病、白血病等；２.感染性疾病：如新生儿败血症、出血性肠炎、肠伤寒出血、胆道感染出血等；３.胃肠道局部病变出血：常见病因有食管静脉曲张（门静脉压增高症）、溃疡病出血、胃黏膜异位、肠息肉脱落、胃肠道血管瘤、肠重复畸形等；4.少数“无痛型”急腹症出血：如新生儿（肠回转不良症）、休克型肠绞窄以及少见的无痛型肠套叠（症状以休克及出血为主）。上消化道出血•吞咽母血•维生素K缺乏•应激性溃疡•消化性溃疡•血管畸形•凝血功能障碍•牛奶蛋白过敏新生儿上消化道与下消化道出血常见原因下消化道出血•坏死性小肠结肠炎•肠回转不良•过敏性直肠结肠炎•巨结肠继发小肠结肠炎•新生儿出血症上消化道出血•应激性溃疡•食管炎•食道裂孔疝•消化性溃疡•出血性胃炎•贲门撕裂•血管畸形•胃扭转•胃食管静脉曲张•肠梗阻婴幼儿上消化道与下消化道出血常见原因下消化道出血•过敏性直肠结肠炎•肠套叠•Meckel憩室•肠回转不良•巨结肠继发小肠结肠炎•肠重复畸形学龄前期/学龄期上消化道及下消化道出血原因上消化道出血•消化性溃疡•胃食管静脉曲张•误吞（食）异物•血管炎（过敏性紫癜）•Crohn病•肠梗阻•血友病下消化道出血•肛门疾病•感染性结肠炎•息肉•Meckel憩室•过敏性紫癜•炎症性肠病•溶血尿毒症消化道出血的诊断包括定性、定位，判断出血量和出血速度等两方面。一、定性：1、确定所见的物质是否为血：服用一些药物(铋剂、药用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西红柿等)均可被误认为有便血或黑粪症。2、是否为消化道出血：鼻咽部或口腔内咽下的血也可以被误认为消化道出血，阴道出血或血尿也被错认为便血，在诊断前应认真检查上述部位。二、定位消化道出血可由胃肠道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表现。因此，首先要排除全身性疾病，然后鉴别是上消化道还是下消化道出血，鉴别方法如下：1.临床诊断：可根据病史、临床表现、粪便特点进行诊断。(1)上消化道出血：既往多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史;出血时表现为呕血伴有上腹胀痛、恶心、反酸;大便多为柏油样便，无血块。(2)下消化道出血：既往多有下腹痛、排便异常或便血史;出血时表现为便血，无呕血，伴有中下腹不适。大便多为鲜红或暗红色，大便稀，量多时可有血块。2.辅助检查：活动性出血时，可考虑做下述检查以鉴别。(1)鼻胃管抽胃液检查：如胃液为鲜红色或咖啡样多为上消化道出血，清亮有胆汁则多为下消化道出血。(2)血尿素氮浓度与肌酐浓度比值：无论出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指标可简单区分上、下消化道出血。(3)急症内镜检查：急症内镜检查是指出血后48h内进行者，是上消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48h内进行。此法不仅能迅速的确定出血都位、明确出血原因，而且能于内镜下止血药治疗。急症内镜检查前应补充血容量，纠正休克、禁食;对于焦虑者，可酌用镇静剂。胃内积血影响窥视时，可将积血吸出，或改变体位以变换血液、血块位置;对于黏附的血块，可灌注冲洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血块，以免诱发活动性出血。(4)放射性核素扫描：主要适应于急症消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测。(5)选择性腹腔内动脉造影：适应证：内镜检查无阳性发现的上消化道出血,或内镜检查尚不能达到的病变部位,或慢性复发性,或隐匿性上消化道出血。如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。三、判断出血量及速度大量出血：是指呕血或便血，在短时间内失血量为循环血量的20%～25%，临床上即出现休克症状，需进行抢救措施。消化道出血的治疗治疗原则：迅速稳定患儿生命体征;评估出血的严重程度;确定出血病灶;明确出血原因，针对病因治疗;制定特殊治疗方法;外科手术治疗。一、迅速稳定患儿生命体征1、一般急救措施：(1)绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅。避免呕血时将血液呛入气管引起窒息，并保持安静。(2)禁食：禁食时间应到出血停止后24h。(3)吸氧：大量出血后血压下降，血红蛋白数量减少，其带氧功能下降，给予吸氧以确保贫血情况下机体重要器官的供氧。(4)严密观察病情脉搏、血压、呼吸、体温、尿量、神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、周围静脉充盈情况;呕血及黑粪的量、色泽;必要时中心静脉压测定：正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，低于正常考虑血容量不足，高于正常则考虑液量过多、心力衰竭;测定血常规、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶及凝血酶原时间、肝、肾功能、电解质等。2、积极补充血容量：活动性大出血时，应迅速输血或静脉补液，维持血容量。一般根据估计出血量，首先于半小时内输入生理盐水或5%葡萄糖生理盐水20ml/kg。如全血、血浆或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高渗透压，扩充血容量，作用较持久，每次15～20ml/kg。输血指征：①心率110/min;②红细胞3×1012/L;③血红蛋白70g/L;④收缩压12kPa(90mmHg)。肝硬化患者应输入新鲜血，库血含氮量较多，可诱发肝性脑病。门静脉高压的患者，防止输血过急过多，增加门静脉压力，激发再出血。输血、输液量不宜过多，最好根据中心静脉压(CVP)调整输液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP0.49kPa(5cmH2O)，可加速补液，CVP超过0.98kPa(10cmH2O)，提示输液量过多，可引起急性肺水肿。另外，排尿量可反映心排出量和组织灌注情况，成人尿量30ml/h，说明液体入量已基本满足二、评估出血的严重程度(儿童血容量80ml/kg)（1)轻度出血：出血量达血容量10%～15%，心率、血压、血红蛋白及红细胞计数和血细胞比容正常。也可表现为脉搏加快，肢端偏凉，血压降低，脉压降低。(2)中度出血：出血量占血容量20%，表现为口渴、脉搏明显加速、肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低。卧位到坐位，脉率增加≥20/min，血压降低≥10mmHg，有紧急输血指征。(3)重度出血：出血量占血容量30%～40%，表现为口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降。血红蛋白低于70g/L，红细胞计数低于3×1012/L，红细胞比容低于30%。三、确定出血病灶根据病史、临床表现、体征，辅助检查可估计出血部位，如呕血并有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，肝功能异常，蛋白电泳示λ球蛋白明显增加，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜检查可明确诊断。四、确定出血原因针对病因治疗:如为药物引起的消化道黏膜病变，应及时停用药物;维生素K缺乏出血症应补充维生素K;如门脉高压症、溃疡病合并穿孔等，应及早手术治疗;血液系统疾病应给予纠正出、凝血障碍机制药，如巴曲霉、冻干凝血酶原复合物。五、制定特殊治疗方法消化道出血分非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，根据不同的类别采用不同的治疗方法。（1）非血管源性消化道出血(溃疡性出血)：①抑制胃酸分泌：患儿仅有出血而无血流动力学的改变，且出血能自行停止者，只需给予抑酸药。临床上常用H2受体拮抗药：如西咪替丁(泰胃美)，每天5～10mg/kg，先静脉点滴2次/d，2～3天，病情稳定后改口服，溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周，溃疡止血率达86%～90%，应激性溃疡和胃黏膜糜烂止血有效率为75%;或雷尼替丁每天6～7.5mg/kg，法莫替丁0.8～1.0mg/kg。质子泵抑制剂：如奥美拉唑每天0.8～1mg/kg，静脉注射;或0.6～0.8mg/kg，清晨顿服，疗程4周。②内镜治疗：当患儿有急性、持续性或再发性出血，存在血流动力学改变，以及病因不明时应做内镜治疗。指征：溃疡病灶中有活动性出血，血凝块黏附或有裸露血管;如果溃疡底清洁、血痂平坦，则不急于内镜下治疗。③血管栓塞治疗：当选择性动脉造影确诊后，导管可经动脉注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的。但动脉栓塞止血有时会造成供血器官梗死甚至坏死的严重后果，故应严格掌握指征。(2)血管源性消化道出血：①药物：降低门脉压的药物主要分为两大类：A.血管收缩剂药物：a.加压素(血管加压素)及其衍生物：能收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力;用于门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。成人常用量0.2U/min，静脉滴注，无效时加至0.4～0.6U/min，剂量超过0.8U/min时，疗效不再增加而不良反应随之递增。一般不必用首次冲击量，止血后以0.1U/min维持12h后停药。不良反应为：血压升高、心绞痛、心律失常、腹痛、呕吐、便意频繁，甚至并发肠缺血坏死，加重肝肾功能损害等。为减少不良反应，可与硝酸甘油合用。b.生长抑素及其衍生物：生长抑素5ug/kg+生理盐水5ml，静脉慢推3～5min，立即以5ug/(kg·h)的速度连续静脉滴注(成人3000ug+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持12h)，止血后应继续治疗24～48h，以防再出血;奥曲肽，成人0.1mg/次，静脉或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次静推，然后0.3mg静滴，25ug/h，维持12h。儿童按体重计药量。不良反应：轻微，偶有心悸、头晕、恶心、大便次数增多等，减慢推注速度或停止推注后症状消失。B.血管扩张剂：a.硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，能扩张动脉、静脉，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压力下降。b.酚妥拉明：为α肾上腺素受体阻滞药，可直接作用于肝脏门脉血管系的α1受体，使门脉血管扩张，门脉压力下降。②内镜治疗：A.硬化剂治疗：是目前已建立的最好的治疗食管静脉曲张破裂出血治疗方法。它通过经静脉内或静脉旁注入硬化剂或血管收缩剂，使组织发生水肿、压迫出血血管，导致血管壁增厚，周围组织凝固坏死及曲张静脉栓塞、纤维组织增生而止血。目前常用的硬化剂有：5%鱼肝油酸钠、1%～2%乙氧硬化醇、无水乙醇等。并发症：胸痛、低热、注射部位出血、食管溃疡、食管狭窄等。B.静脉曲张套扎术：是用于治疗食管静脉曲张的新型内镜治疗方法。将曲张静脉吸入内镜前端弹性带装置内，通过活检通道拉紧绊线，将系带拉脱结扎于曲张静脉根部。优点。并发症少、使曲张静脉消失所需的治疗次数少。缺点：操作繁琐且不易掌握。③三腔双囊管压迫止血：是目前治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于内科药物治疗失败或无手术指征者。通常在放置三腔双囊管后48h内行静脉套扎或硬化剂治疗。并发症有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。六、外科手术消化道出血的患儿，应尽可能采用保守治疗。手术治疗至少需大致确定出血部位。以确定手术途径。紧急手术病死率高，必须慎重。指征为：(1)经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者。(2)呕血或便血较重，同时伴低血压再出血者。(3)出血量较多达血容量25%以上，内科综合抢救措施无效时。(4)胃肠道坏死、穿孔、绞窄性梗阻、重复畸形及美克尔憩室。预后反复消化道出血常影响小儿生长发育，能及时清除病因者，预后良好;如为大量、迅速出血，救治不及时，常致死亡。如原发病为血液系统疾病(白血病、恶性贫血或DIC)预后示原发病的转归而异。病例分析患儿王文鼎，男，8岁，于2014年12月3号入院。主诉：呕血、黑便2天。