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急性缺血性卒中治疗策略列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10万）卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型SAHICHISTIA其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病卒中史糖尿病高血压高脂血症冠心病房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS45-141410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361缺血性卒中不是一个病，是多种病因和发病机制构成的临床综合征5早期救治的关键：再灌注和神经保护基于发病时间患者分类及其处理一般处理基于发病时间患者分类及其处理3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数Lansbergetal,Stroke2009获益有害不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)19191723202681620131513131411854161110020406080100PooledRCTSITS-MOSTSITS-NEW%mRS0mRS1mRS2mRS3mRS4mRS5mRS6IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.基于绩效指标的预后naORP值功能获益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470.320.690.0002卒中后6个月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险:出院时使用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.230.0001卒中后3个月内169080.330.280.390.0001卒中后6个月内161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡风险:出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.510.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险:出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.810.601.110.1930卒中后3个月内84060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.指南（ACCP-9、ASA)静脉溶栓关键救治时间点FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家项目目标医院P0.0001至少10例rtPA溶栓的医院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min医院间变异024681012141618系列1GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治疗相关因素影响因素年龄受教育程度初中VS小学或更低高中VS学校或更低月平均收入NiHSS评分发病后至到达医院时间未校准校准后结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needletime）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needletime）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治疗指南推荐:时间窗选择--4.5h溶栓治疗开始时间与预后阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）基于发病时间患者分类及其处理缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的15％缺血半暗带血流减少到正常的40－15％IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415缺血半暗带多模式影像学再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的／额外的／强化的血流供应MERCIGrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociation两类不同的merCI装置PenumbraGrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管基于Trevo系统的血栓切除对大血管闭塞血管再通的作用ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigatorsTREVO研究设计将微导管放置在血栓远端，Trevo®通过微导管传送；Trevo®释放后可使血凝块在装置内集聚，能够取出最完整的血栓，使血栓切除更简单和可预测Trevo®系统研究设计多中心、前瞻性、单支干预研究大血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，症状发生在8小时以内患者基线特征NIHSS临床改善主要终点：血管再通程度系统使91.7%患者TICI分级达到2a级以上78.3%达到2b级以上91.7%患者TICI分级达到2a级以上78.3%达到2b级以上次要终点90天的mRS：55%达到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相关严重不良事件发生率：5%24小时内症状性ICH发生率：5%mRS预后SolitaireFRSolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.SaccoGrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociationMCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复SWIFT结果基于发病时间患者分类及其处理中国缺血性卒中分型(CISS)中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶动脉-动脉栓塞FrontiersinNeurology,2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）低灌注/栓子清除下降FrontiersinNeurology2011;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。混合机制FrontiersinNeurology2011;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。SAMMPRIS中积极药物治疗(AMM)方案简单、明确的干预目标和方案阿司匹林325mg/d氯吡格雷75mg/d治疗90天危险因素干预目标和方案主要危险因素LDL-C70mg/dlSBP140mmHg次要危险因素非HDL-C100mg/dlHbA1c7.0%吸烟停止体重BMI25-27,目标2527,目标体重减轻10%运动≥30分钟，3x/wk生活方式干预方案•提供个体化危险因素咨询途径（电话），前12周每月2次，以后每月1次•为患者提供书面反馈，帮助患者达到次要危险因素控制目标LDL基线水平：如果LDL70：起始瑞舒伐他汀20mg30天后：如果LDL70：瑞舒伐他汀剂量提高到40mg57谢谢！