急性缺血性脑卒中合理用药思考2014-04-13(丁苯酞讲课).

急性缺血性脑卒中合理用药思考邯郸市第一医院神内一科林杰12内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2CISS分类及治疗3侧支循环和丁苯酞研究43内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2ACVD的病因分类及治疗3病例讨论444现状·压力·努力中国脑血管病发病率正在以9%的速度递增！目前已成为中国国民第一死因！其高发病率、高致残率，高费用已引起国家的高度重视！2010年，中国脑血管病的治疗费用总计82亿！2012年，中国脑血管病的治疗费用预计100亿！面对中国脑血病的难题，临床医生责无旁贷，任重道远！5全球卒中死亡带SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–5462008:中国第三次死因调查死亡原因排序脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病其他%%%每年因卒中死亡1百万，是因冠心病死亡的3倍！2)脑血管病，中国头号杀手136.64/100,000/y1)Datafrom:ZChen.Reportofthethirdnationaldeathcauseretrospectiveinvestigation.XieheMedicalUniversityPressofChina,Beijing2008.2)LiuM,etal.LancetNeurol2007;6:456–647WHO-MONICA:1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,.2003;24:236-2398卒中患者长期处于复发风险中Stroke.2011;42:1489-149430天累积复发率为3.1%1年累积复发率为11.1%5年累积复发率为26.4%10年累积复发率为39.2%9脑卒中在我国：多严重的问题？2001504140600350100200300400500600700800900发病率（万人）死亡（万人）五年复发%致残率%2008年数据统计，全国脑卒中存活患者600-700万人，每年新发200万人①2008年数据统计，全国每年死于脑卒中150万人①脑卒中五年内复发率41%②在存活的患者中，75%有不同程度的残疾，其中40%严重致残②①《神经病学》8年制教材人民卫生出版社2009年5月第1版②《中国脑血管病防治指南》2005年10化指南为实践指南提倡早期溶栓治疗，是再通血管的关键。早期脑保护，重建微循环是基础但实际目前溶栓治疗比例低，急性卒中如何合理用药是需要我们倡导，规范，监督。11进展期脑缺血斑块破裂急性脑血管事件/猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化，各阶段处理措施斑块形成危险因素控制长期预防管理长期预防管理脑卒中12内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2ACVD的病因分类及治疗3病例讨论4时间就是大脑（TIMEISBRAIN）“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元，8300亿突触和447英里髓鞘早期救治的关键：再灌注和神经保护15基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内•一般处理•判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征•无禁忌症：标准静脉溶栓•有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d发病4.5—9小时•一般处理•多模式影像学•判定有无可挽救脑组织（半暗带）•有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓•无半暗带：阿司匹林150-300mg/d发病9小时以上•一般处理•系统评价病人•病因诊断和发病机制诊断•基于病因和发病机制的治疗和二级预防•康复16半暗带（可挽救的组织）坏死区缺血时间4.5小时超早期时间就是大脑（TIMEISBRAIN）关键救治时间点•10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉输注生理盐水抽血化验（血常规，血生化，凝血象）开取检查：头部CT，心电图•30分钟完成CT扫描•45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告•15分钟神经系统检查NIHSS•60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）一般处理血压调控血糖150mg/dl体温37.8℃液体：等容血，等张盐水，禁用葡萄糖SaO292%DVT预防营养/吞咽基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内•一般处理•判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征•无禁忌症：标准静脉溶栓•有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d21静脉溶栓适应证急性缺血性脑卒中，无昏迷；发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时年龄≥18岁CT未显示高密度病灶，以排除颅内出血；患者本人及家属同意。1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；2.近3月有头颅外伤史或脑梗死/心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；3.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病4.体检发现有活动性出血或外伤的证据5.已口服抗凝药物，且INR大于1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）6.血小板计数100×109/L，血糖小于2.7mmol/l7.血压大于185/110mmHg8.妊娠9.不合作溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症10.发病时伴有癫痫发作11.CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）12.溶栓药物过敏24根据时间窗选择溶栓患者的条件3小时3~4.5小时年龄无限制≤80岁卒中的严重度早期头CT有大于1/3MCA分布区的梗死迹象NIHSS25或早期头CT有大于1/3MCA分布区的梗死迹象其他禁忌症口服抗凝药且INR≥1.71.既往有DM和卒中史；2.口服抗凝药不管INR是多少；3.SBP185或DBP110mmHg或需强化治疗(静脉用降压药)25溶栓过程rt-PA：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先静脉推注，1分钟以内，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）。静脉溶栓27基于发病时间患者分类及其处理发病4.5—9小时•一般处理•多模式影像学•判定有无可挽救脑组织（半暗带）•有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓•无半暗带：阿司匹林150-300mg/d28缺血半暗带缺血核心区血流减少到低于正常的15%缺血半暗带血流减少到正常的15-40%多模式影像学再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion）恢复器官或组织的供血再通（recanalization）血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization）恢复器官或组织的供血动脉溶栓纳入标准年龄18-80岁；颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内；CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）；瘫痪肢体肌力0~3级；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分意识清楚或轻度嗜睡血压在180/100mmHg以下患者或家属签署知情同意书32动脉溶栓排除标准有颅内出血史有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史有出血倾向性疾病有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史血小板计数100×109/L妊娠33经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法机械取栓适应证有急性脑栓塞症状,美国国立卫生研究院卒中量评分(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)得分≥8，CT排除颅内出血。发病后3～8h时间窗内,或0～3h时间窗内而有静脉内rtPA禁忌证者。脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉(intracranialcarotidartery,ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。MERCISOLITAIREFR37基于发病时间患者分类及其处理发病9小时以上•一般处理•系统评价病人•病因诊断和发病机制诊断•基于病因和发病机制的治疗和二级预防•康复38内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2CISS分型及动脉狭窄的治疗3病例讨论4CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺大动脉粥样硬化动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制多发、皮层或区域性梗死MES（+）交界区梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块基于病因分类的治疗措施缺血性卒中心源性大动脉粥样硬化性抗凝大动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降抗血小板聚集、稳定斑块溶栓、抗血小板、稳定斑块混合型穿支动脉急性闭塞支架扩容综合、溶栓抗血小板聚集、稳定斑块43积极溶栓抗栓药物治疗——丁苯酞介入治疗？44救治的关键：神经保护和再灌注，促进侧枝循环45内容提要123侧支循环和丁苯酞研究446一级侧支循环前交通动脉、后交通动脉二级侧支循环眼动脉和软脑膜动脉三级侧支循环新生血管47一级侧支循环：前交通动脉侧支循环患者右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前、大脑中动脉通过前交通动脉代偿48一级侧支循环：后交通动脉侧支循环患者颈内动脉末端闭塞，后交通动脉开放，并通过皮层动脉、大脑前动脉供血49：颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等;皮层、脑膜动脉侧支循环，包括脑膜中动脉、脑膜后动脉二级侧支循环50MRA显示的软脑膜侧支DSA显示的软脑膜侧支51三级侧支循环：为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围52动脉侧支循环图：新生血管53丁苯酞的作用和机制通过改善软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量通过上调VEGF的表达，重构缺血区微循环保护线粒体功能，改善缺血脑组织能量的代谢，保护神经细胞54磁共振灌注成像(MRPWI)、MRI、弥散成像DWI、弥散系数ADC、MRA、CE-MRA检查计算梗死区最大层面及对侧镜像区域半球的脑血流灌注量（CBF)值平均通过时间（MTT）研究方法三级微循环重建情况55脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT在灌注成像中我们可以看到左侧病灶处的灌注量高于对侧.左侧：16.581右侧：13.600脑血容量CBV56脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT左侧病灶处的平均通过时间较对侧正常处延长左侧：217.21右侧:190.68平均通过时间MTT57左侧病灶处的脑组织脑血容量增加平均通过时间延长代表病灶处有侧枝循环建立，改善了已有的缺血状态。58丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析初级侧支开放系因脑两侧及前后循环的血液压力平衡遭破坏，机体自身通过Willis环重新分配血流而起到代偿作用，而与药物的影响关系不大59丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析增加NO释放提高花生四烯酸代谢产物PGI2/TXA2比值上调VEGF的表达促进血管生成促进软脑膜动脉开放脑血流量增加60一级侧支二级侧支三级侧支丁苯酞一级侧支：Willis环三级侧支：新生血管二级侧支：软脑膜侧支穿支动脉侧支眼动脉侧支6161促进侧枝循环建立，保护线粒体，丁苯酞应用越早越好。急性缺血性脑卒中合理用药溶栓是关键双重保护应超前抗血小板聚集强化降脂稳定斑块血压管理血糖管理62